비만은 에너지 섭취와 소모의 불균형으로 지방조직에 체지방이 과잉 축적된 상태이다¹⁾. 성인 비만의 진단기준은 체질량지수(body mass index, BMI) 25 kg/m² 이상으로, 한국의 비만 유병률은 지난 10년간 지속해서 증가하여 2019년 BMI 기준 36.3%를 기록하였다²⁾. 비만은 심혈관질환, 당뇨, 고혈압 등의 만성질환 발생과 사망위험을 높이는 건강위험요인이다³⁾. 뿐만 아니라, 비만의 사회경제적 손실은 2021년 한국 기준 약 15조 6,382억원으로 추산되며, 그 비용은 2017년 이후 증가 추세에 있는 것으로 보고된다³⁾. 따라서, 개인의 건강 유지와 사회적 손실비용관리 측면에서 비만은 체중감량과 관리를 포함한 적극적인 치료가 필요하다.

해독요법은 체내에 축적된 독소를 만성질환의 원인으로 인식하여 단식, 장세척, 간세척, 커피 관장 등을 시행하는 대체의학의 한 분류이다^4,5). 그 중 단식(斷食, fasting)은 일정 기간 완전한 영양공급 중단을 통해 몸 안의 노폐물과 독소를 배출하는 방법으로, 비만에 대한 효과가 입증되어 치료법으로 오랜 기간 접목되었을 뿐 아니라 피부병, 소화기 질환, 고혈압 등 폭넓은 질환에 응용된다^1,5,6). 하지만, 물을 제외한 모든 음식 섭취를 중단하는 생수 단식은 피로감, 불면, 구역, 두통 등 이상 반응, 간기능 저하, 콜레스테롤 증가 등의 단점이 존재한다^7-10).

절식요법(節食療法, fasting therapy)은 단식의 단점을 보완하면서 치료 효과를 증진하기 위해 고안되었으며, 치료과정은 감식기, 단식기, 복식기, 식이요법기의 4단계로 구성된다¹⁾. 최근에는 단식기의 이상 반응 완화를 위해 변형된 절식요법(modified fasting therapy)이 채택되는데, 하위 분류로 단식기에 초저열량 식이(400~1,200 kcal)를 공급함으로써 단백질 손실을 완충하고 제지방량(lean body mass)을 보존하는 요법이 존재한다^11,12). 초저열량 식이요법은 단기간에 효율적인 체지방 감량이 가능한 장점이 있으나, 낮은 순응도와 치료 효과의 짧은 지속성이 단점으로 지적된다¹³⁾.

한의학에서는 비만 치료를 위해 한약 추출물을 절식 보조제로 사용한 변형된 절식요법이 시행된다. 특히, 절식 보조제 중에서도 발효한약 추출물로 초저열량 식이를 공급하는 방식이 최근 주목받고 있다¹⁴⁾. 한약 추출물 절식 보조제는 소량의 열량 공급을 통해 단백질 손실을 완화하고, 뇌와 심장 등의 필수 장기에 필요한 기본 에너지를 제공하여 스트레스를 덜며, 공복감 예방으로 폭식을 방지하는 등의 작용뿐만 아니라, 비만 유발인자인 장내미생물의 불균형 조절을 통한 비만 치료제로서의 가능성도 보고된다^12,15).

비만 치료에 대한 절식요법의 문헌 고찰은 2016년에 시행된 선행연구가 존재한다¹⁶⁾. 하지만, 해당 연구는 모든 절식요법을 포함하여 한약 추출물 절식 보조제의 단독 효과를 확인하기 어렵고, 국내 임상 연구만을 포함하였으며, 평가 항목별 정량적 분석이 이루어지지 않았다. 따라서, 본 연구는 비만 치료의 변형된 절식요법에 한약 추출물을 이용한 국내외 임상 연구를 분석하여 치료과정을 고찰하고, 비만 개선 효과와 혈액학적 영향을 정량 분석하며, 발생할 수 있는 부작용을 확인하고자 한다. 이를 통해 절식 보조제로서 한약 추출물의 임상 활용 근거를 제공하고, 나아가 변형된 절식요법 사용 시 환자의 생리적 변화를 예측하는 기초자료를 제공하고자 한다.

본 연구는 Arksey와 O'Malley의 5단계와 preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses extension for scoping reviews (PRISMA ScR) checklist를 준수하여 수행되었다^17,18).

1. 1단계: 연구 질문 설정(identifying the research question)

본 연구의 목적은 다음과 같다.

• 1)

  현재까지 국내외에서 비만 치료에 한약 추출물을 절식 보조제로 사용한 절식요법을 주제로 어떤 임상연구들이 수행되었는가?

• 2)

  국내외에서 비만 치료에 사용된 절식 보조제로서의 한약 추출물은 무엇이며, 어떤 과정으로 치료가 이루어지는가?

• 3)

  한약 추출물을 절식 보조제로 사용하는 것은 비만에 어떤 치료 효과를 나타내며, 인체의 생리에는 어떤 영향을 미치는가?

• 4)

  한약 추출물을 절식 보조제로 사용한 절식요법에는 어떤 부작용이 있는가?

2. 2단계: 관련 연구 확인(identifying relevant studies)

본 연구에서는 4개의 국외 데이터베이스인 PubMed, Embase, Science direct, China National Knowledge Infrastructure와 3개의 국내 데이터베이스인 Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System, ScienceON, Research Information Sharing System를 이용하여 비만 치료에 한약 추출물을 절식 보조제로 사용한 변형된 절식요법 관련 임상 연구를 포괄적으로 검색하였다. 검색 기간은 2024년 4월 30일까지였으며, 검색어는 obesity, obese, modified fasting, herb 등을 데이터베이스의 언어와 검색법에 맞게 변형하여 사용하였다(Appendix Table 1).

3. 3단계: 연구 선택(study selection)

두 명의 독립된 연구자가 데이터베이스에서 수집된 연구들을 사전에 설정한 선정 및 배제기준에 따라 선별하였다. 먼저 제목과 초록을 확인하여 본 연구 주제와의 관련성을 검토하였고, 1차 선별과정을 통과한 논문은 전문을 검토하여 최종적인 포함 여부를 결정하였다. 문헌 선별과정에서 발생한 연구자 간의 이견은 함께 논의하거나 제3의 연구자의 중재를 거쳐 해결하였다. 구체적인 연구 선정 및 배제기준은 다음과 같다.

1) 선정 기준

아래의 기준을 모두 충족한 연구를 포함하였다.

• (1)

  비만 치료를 위한 절식요법으로 단식기에 한약 추출물을 절식 보조제로 투여한 국내외 임상 연구

• (2)

  BMI 기준 23 kg/m² 이상의 과체중 혹은 비만 환자를 포함한 임상 연구

2) 배제 기준

아래의 기준에서 한 개 이상 해당하는 연구는 배제하였다.

• (1)

  원문을 확보할 수 없는 논문

• (2)

  사람을 대상으로 하지 않은 논문

• (3)

  절식요법 중 침, 부항, 물리치료 등 한약 추출물 이외의 다른 한의학 중재가 병행된 임상 연구

4. 4단계: 데이터 기록(charting the data)

연구 선별과정에서의 서지정보는 Endnote 20 (Clarivate Analytics, MA, USA)를 사용하여 관리하였다. 최종 선정된 연구에서는 Microsoft Excel 2019 (Microsoft, WA, USA)을 사용하여 출판 연도, 저자, 연구 수행 국가, 연구 설계, 연구 대상의 특성, 사용된 중재의 특성, 결과 지표 및 연구 결과, 이상 반응의 데이터를 추출하였다. 데이터 추출은 두 명의 독립된 연구자가 수행하였으며, 이견이 있는 경우 제3 연구자의 중재로 해결하였다.

5. 5단계: 분석, 요약과 결과 보고(collating, summarizing and reporting results)

포함된 연구의 특성과 중재의 구체적인 정보는 표로 정리하여 제시하였다. 평가지표는 정량적 분석을 시행하였는데, 각 임상 연구에서 치료 전후의 평균 변화량을 구하였고 가능한 경우 표준편차도 계산하였다. 임상 연구참가자로 정상 체중이 혼재된 경우, 정상 체중 참가자의 결과만을 배제 후 지표의 평균 변화량 및 표준편차를 구하였다. 산출 결과는 그래프로 제시하였고, 연구 설계에 따라 observational study와 randomized controlled trial (RCT)를 분리하여 보고하였다. 평가지표로는 아래의 항목들을 선정하였다.

1) 1차 평가지표

(1) 비만 지표

체중(body weight, BW), 체질량지수(BMI), 허리둘레(waist circumference, WC), 복부둘레(abdominal circumference, AC)

2) 2차 평가지표

(1) 지질대사

Total cholesterol (TC), high density lipoprotein (HDL), low density-lipoprotein (LDL), triglyceride (TG)

(2) 간담도 기능

Alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), guanosine triphosphate (GTP), total bilirubin (TB)

(3) 신기능

Blood urea nitrogen (BUN), creatine (Cr), BUN/creatine ratio (B/C ratio)

(4) 혈압

Systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP)

(5) 염증 수치

Erythrocyte sedimentation (ESR), C-reactive protein (CRP)

(6) 혈당

Fast plasma glucose (FPG)

(7) 부작용

1. 검색결과

총 575편의 문헌이 국내외 데이터베이스를 통해 확인되었고, 그중 68편의 중복된 연구를 제외하였다. 이후 507편의 제목과 초록을 검토하여 비만 치료에 한약 추출물을 응용한 변형된 절식요법과 무관한 467편을 제외하였다. 남은 40편의 연구는 선정 및 배제기준을 토대로 전문(full-text) 검토를 진행하였으며, 최종적으로 13건의 임상 연구가 포함되었다(Fig. 1).

Fig. 1. PRISMA flowchart of study selection. PRISMA: preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses, CNKI: China National Knowledge Infrastructure, OASIS: Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System, RISS: Research Information Sharing System, KM: Korean medicine.

2. 포함된 연구의 특성

포함된 연구의 출판 연도, 연구 설계, 연구 대상, 실험과정, 사용된 지표는 Table 1에 정리하여 제시하였다^19-31).

Table 1

Characteristics of Included Studies

Study	Country/study design	Sample size (M/F)	Patient BMI	Age (years)	Treatment					Duration	Follow up	Outcome measurements
Lee et al19) (2011)*	Korea/OS	11 (6/5)	Normal: 2 Overweight: 1 Obese: 8	27.46±5.05	Relief period	7 days - Progressive food intake reduction - Low salt diet - Balhyo-hwan 2 po QD			Exercise 1 h at least, daily	5 weeks	NR	Body composition (BW, BMI, SMM, BFM, PBF, BMR, WHR, VFA) Adverse event
					Fasting period	10~14 days - Diluted Jeonghwasu 1,500~2,500 mL - Balhyo-hwan 2 po BID
					Refeeding period	10~14 days - Stepwise reintroduction - Low salt diet, small meal
Ke et al20) (2012)*	China/RCT (2 arm) 70	T: 38 (12/16) C: 32 (14/18)	Obese: 70	T: 42.5±8.5 C: 42.1±8.2	Relief period	1 day Appropriate amount of fruit			Exercise 2 h, daily	6 months (once per 3 months)	NR	Body composition (BW, BMI, WC) Lipid test (TC, TG, LDL, HDL) Blood sugar test (FPG, 2hPG) Diabetic scale (FINS, HOMA-IR)
					Fasting period	5 days	T: - Modified Yeonggyechulgam-tang BID (total 300 mL) - Others same as control
					C: - Water 3,000 mL ≤ - 1 day Xumaing-powder 15 g
					Refeeding period	1 day - Stepwise reintroduction
Ke et al21) (2012)	China/RCT (2 arm)	65 T: 35 (16/19) C: 30 (14/16)	Obese: 65	T: 45.76±7.14 C: 46.13±8.73	Relief period	T: 1 day - Appropriate amount of fruit		Exercise 2h, daily	C: No fasting therapy	4 weeks	NR	Body composition (BW, BMI) Lipid test (TC, TG, LDL, HDL) Blood pressure (SBP, DBP) Others (AngⅡ)
					Fasting period	T: 5 days - Modified Yeonggyechulgam-tang - Water 3,000 mL ≤ - 1 day Xumaing-powder
					Refeeding period	T: 1 day - Stepwise reintroduction
					Dietary period	T: 3 weeks - Modified Yeonggyechulgam-tang - Others same as control
						C: 4 w eeks - Calorie restricted diet - Exercise (aerobic, 1 h, 3 times/1 W)
Ke et al22) (2013)	China/RCT (2 arm)	78 T: 40 (18/22) C: 38 (18/20)	Obese: 78	T: 39.39±14.05 C: 38.43±10.12	Relief period	1 day - Appropriate amount of fruit			Exercise 2 h, daily	1 week	NR	Body composition (BW, BMI, WC) Lipid test (TC, TG, LDL, HDL) Blood sugar test (FPG) Liver function test (AST, ALT, TB, DB) Renal function test (BUN) Complete blood count Others (UA)
					Fasting period	5 days	T: - Modified Yeonggyechulgam-tang QD (total 150 mL) - Others same as control
							C: - Water 3,000 mL ≤ - 1 day Xumaing-powder
					Refeeding period	1 day - Stepwise reintroduction
Oh et al23) (2015)†	Korea/OS	3 (3/0)	Normal: 1 Obese: 2	43.3	Relief period	Not implicated			Exercise (fast walking, 40 min)	13 days	NR	Body composition (BW, BMI, SMM, BFM, PBF, BMR, WHR, ED, FFM) Lipid test (TC) Blood sugar test (FPG) Liver function test (AST, ALT, GTP, ALP, TB, TP, ALB, GLB) Renal function test (BUN, Cr, BUN/Cr ratio) Complete blood count Differential count Inflammation (hs-CRP, CRP, ESR) Blood pressure (SBP)
					Fasting period	10 days - Gamrosu 6 times/day (total 180 mL, 431 kcal) - Water 2,000 mL ≤
					Refeeding period	3 days - Stepwise reintroduction - No-salt diet, gruel 1,200 kcal, - Low salt diet (day 2 1,500 kcal, day 3 2,400 kcal)
Kim et al24) (2016)	Korea/OS	26 (9/17)	Obese: 26	39±9	Relief period	7 days - Progressive food intake reduction - Low salt diet			Exercise (1 hour at least, daily)	5 weeks	NR	Body composition (BW, SMM, BFM) Lipid test (TC, TG) Liver function test (AST, ALT)
					Fasting period	14 days - Fermented herbal medicine (signature) (total 200~300 mL, 400~600 kcal) - Probiotic BID
					Refeeding period	14 days - Stepwise reintroduction - Low salt diet
Kim et al25) (2016)	Korea/OS	6 (5/1)	Obese: 6	41.8	Relief period	Not implicated			Exercise (fast walking, 40 min)	13 days	NR	Body composition (BW, BMI, SMM, BFM, PBF) Lipid test (TC) Blood sugar test (FPG) Liver function test (AST, ALT, GTP, ALP, TB, TP, ALB, GLB) Renal function test (BUN, Cr, BUN/Cr ratio) Blood pressure (SBP, DBP) Inflammation (hs-CRP, CRP, ESR) Complete blood count Differential count Electrolyte Oxidative stress Urine test
					Fasting period	10 days - Gamrosu 6 times/day (total 180 mL, 420.6 kcal) - Water 2,000mL ≤
					Refeeding period	3 days - Stepwise reintroduction - No-salt diet, gruel 1,200 kcal, - Low salt diet (day 2 1,500 kcal, day 3 1,800 kcal)
Shin et al26) (2016)	Korea/OS	33 (17/16)	Overweight: 7 Obese: 26	20~29: 11 30~39: 6 40~49: 11 50~59: 5	Relief period	2 days - Food intake as usual - Avoid heavy meal, alcohol, caffeine, and meat			Exercise (aerobic, 40 min)	15 days	NR	Body composition (BW, WC, BMI, SMM, BFM, PBF, BMR, WHR, VFA) Lipid test (TC, TG, LDL, HDL) Blood sugar test (FPG) Liver function test (AST, ALT, GTP, ALP, TB, DB, TP, ALB, GLB) Renal function test (BUN, Cr, BUN/Cr ratio) Inflammation (hs-CRP, CRP, ESR) Blood pressure (SBP, DBP) Complete blood count Differential count Electrolyte Urine test RCFS, SSS
					Fasting period	10 days - Gamrosu 6 times/day (total 180 mL, 420.6 kcal) - Water 2,500 mL ≤
					Refeeding period	3 days - Stepwise reintroduction - No-salt diet, gruel 1,200 kcal, - Low salt diet (day 2 1,500 kcal, day 3 1,800 kcal)
Fan et al27) (2017)‡	China/RCT (2 arm)	86 T: 43 (24/19) C: 43 (23/20)	Obese: 86	T: 47.24±7.21 C: 47.01±7.52	Relief period	T: 1 day - Appropriate amount of fruit		Exercise 2 h, daily	C: No fasting therapy	4 weeks	NR	Body composition (BW, BMI) Lipid test (TC, TG, LDL, HDL) Blood pressure (SBP, DBP) Others (AngⅡ)
					Fasting period	T: 5 days - Modified Yeonggyechulgam-tang - Water 3,000 mL ≤ - 1 day Xumaing-powder
					Refeeding period	T: 1 day - Stepwise reintroduction
					Dietary period	T: 3 weeks - Modified Yeonggyechulgam-tang - Others same as control
						C: 4 weeks - Calorie restricted diet - Exercise (aerobic, 1 h, 3 times/1 W)
Shin et al28) (2017)	Korea/OS	(0/1)	Obese: 1	30	Relief period	2 days - Food intake as usual - Avoid heavy meal, alcohol, caffeine, and meat			Exercise not implicated	15 days	NR	Body composition (BW, BMI, SMM, BFM, FFM, VFA) Lipid test (TC, TG, LDL, HDL) Liver function test (AST, ALT, TB, DB)
					Fasting period	10 days - Gamrosu 6 times/day (total 180 mL, 431 kcal) - Water 2,500 mL ≤ - Beau’clean 2 po TID
					Refeeding period	3 days - Stepwise reintroduction - No-salt diet, gruel 1,200 kcal - Low salt diet (day 2 1,500 kcal, day 3 1,800 kcal)
Huang et al29) (2018)*	China/RCT (2 arm)	158 T: 79 (38/41) C: 79 (46/33)	Obese: 158	T: 43.2±8.1 C: 41.7±7.6	Relief period	T: 1 day - Appropriate amount of fruit		Exercise: (aerobic 1 h, daily)	C: No fasting therapy	11 weeks	NR	Body composition (BW, BMI, WC, AC, HC) Blood sugar test (FPG, 2hPG) Others (effective rate)
					Fasting period	T: 5 days - Modified Yeonggyechulgam-tang (total 500 mL) - Water 3,000~5,000 mL - Levocarnitine 2~3 g, IV, TID - 1 day Xumaing-powder 15 g
					Refeeding period	T: 1 day - Stepwise reintroduction
					Dietary period	T: 10 weeks - Same as control
						C: 11 weeks - Normal diet - Exercise (aerobic 1 h)
Baek et al30) (2018)†	Korea/OS	11 (0/11)	Normal: 2 Overweight: 1 Obese: 8	44.82±13.29	Relief period	2 days - Progressive food intake reduction - Jangkwae-hwan 4 g TID			Exercise (aerobic, 40 min)	7 days	NR	Body composition (BW, BMI, SMM, BFM, VFA, ECW, BMR, AC, ASF)
					Fasting period	3 days - Gamrosu 5 times/day (total 150 mL, 350.4 kcal) - Water 2,500 mL ≤
					Refeedin g period	2 days - Stepwise reintroduction Day 1: No salt diet, gruel 1,200 kcal Day 2: Low salt diet, 1,500 kcal - Galgeun-tang granule 2.5 g TID
Zhang et al31) (2022)§	China/OS	34 (18/16)	Overweight: 16 Obese: 18	<30: 2 30~45: 18 46~60: 12 >60: 2	Relief period	T: 1 day - Fruit 1,500 g - Water 3,000 mL ≤			Exercise not implicated	1 week	6 months	Body composition (BW, BMI) Liver function test (AST, ALT, GTP) Blood sugar test (FPG) Blood pressure (SBP, DBP) Diabetic scale (FINS, HOMA-IR, HbA1c) Others (UA, β-HB)
					Fasting period	T: 5 days - Modified Yeonggyechulgam-tang TID (total 600 mL) - Levocarnitine IV, BID - 1 day Xumaing-powder 20 g
					Refeedin g period	T: 1 day - Stepwise reintroduction

M: male, F: female, T: treatment group, C: control group, OS: observational study, RCT: randomized controlled trial, NR: not reported, BW: b ody weight, BMI : body mass index, SMM: skeletal muscle mass, BFM: body fat mass, PBF: percent body fat, BMR: basal metabolic rate, WHR: waist-hip ratio, VFA: visceral fat area, AE: adverse effect, WC: waist circumflex, TC: total cholesterol, TG: triglyceride, LDL: low density lipoprotein, HDL: high density lipoprotein, FPG: fast plasma glucose, 2hPG: 2 hours postprandial glucose, FINS: fasting insulin, HOMA-IR: homeostasis model assessment-insulin resistance, SBP: systolic blood pressure, DBP: diastolic blood pressure, ANGⅡ: angiotensin 2, AST: aspartate aminotransferase, ALT: alanine aminotransferase, GTP: guanosine triphosphate, TB: total bilirubin, DB: direct bilirubin, BUN: blood urea nitrogen, FFM: fat free mass, ED: edema, TP: total protein, ALB: albumin, GLB: globulin, Cr: creatine, hs-CRP: high sensitive C-reactive protein, CRP: C-reactive protein, ESR: erythrocyte sedimentation, RCFS: revised Chalder’s fatigue scale, SSS: subjective symptom scale, ECW: extracellular water, AC: abdominal circumference, ASF: thickness of abdominal subcutaneous fat, UA: uric acid, β-HB: β-hydroxybutyric acid, QD: quaque die, BID: bis in die, TID: ter in die, W: week, h: hour, min: minute.

*Three clinical studies were excluded for quantitative analysis. Lee et al.¹⁹⁾ included participants with normal BMI, which data could not be selectively extracted from overweight and obese participants. Ke et al.²⁰⁾ conducted MFTs twice at 3-month intervals and reported only the final results, which may induce heterogeneity in quantitative analysis when synthesized with other studies that conducted MFT only once. Also, the study showed discrepancy between the total number of participants and total participants by gender, which may have possibility of attrition bias. Huang et al.²⁹⁾ only reported the final results of 10 week dietary period after 5 days of fasting, making it difficult to regard them as an effect of fasting therapy.

^†Oh et al.²³⁾ and Baek et al.³⁰⁾ included participants with normal BMI. Therefore data of overweight or obese participants were selectively extracted for quantitative analysis.

^‡The lipid test indices from Fan et al.²⁷⁾ were excluded for quantitative analysis as those were only reported in the post-trial results.

^§Only FPG were extracted from Zhang et al.³¹⁾, as results of other indices except for diabetes were reported in graphs without specific value.

1) 연구 설계

포함된 13건의 연구 중 7건이 한국에서 수행되었고 모두 observational study였다^{19,23-26,28,30)}. 나머지 6건은 중국에서 수행되었고 observational study 1건³¹⁾, RCT 5건이었다^20-22,27,29). RCT의 대조군은 식이요법이 3편으로 가장 많았고^21,27,29), 나머지 2편은 생수 단식이었다^20,22). 절식 보조제로 사용된 한약 추출물은 총 4종류로 영계출감탕가미 6건^{20-22,27,29,31)}, 감로수 5건^{23,25,26,28,30)}, 정화수 1건¹⁹⁾, signature 1건이었다²⁴⁾. 한약 추출물에 대한 상세정보는 Table 2에 정리하여 제시하였다.

Table 2

Details of Herbal Extract Fasting Supplements Used in Fasting Period

Herbal extract fasting supplements	Composition			Study
	Base	Modified
Jeonghwasu	Pueraria thunbergiana, Rubus coreanus Miquel, Cornus officinalis Sieb et zucc, etc	None		Lee et al19) (2011)
Signature	Houttuynia cordata Thunb, Saururus chinensis Baill	None		Kim et al24) (2016)
Gamrosu	Acer saccharum sap extract, Prunus mume extract, Thick starch syrups, rice, Liriope platyphylla, Citrus unshiu, Schizandrae chinensis, Amomum xanthioides, Zingiber officinale, Panax ginseng, Fermented broth of 38 plants	None		Oh et al23) (2015)
				Kim et al25) (2016)
				Shin et al26) (2016)
				Shin et al28) (2017)
				Baek et al30) (2018)
Modified Yeonggyechulgamtang	Cinnamomum cassia Blume, Poria cocos Wolf, Atractylodes japonica Koidz, Glycyrrhiza uralensis Fisch	Codonopsis pilosula (Fr.) Nannf, Rheum palmatum L.	Artemisia capillaris Thunberg	Ke et al20) (2012)
				Ke et al21) (2012)
				Fan et al27) (2017)
			None	Ke et al22) (2013)
		Codonopsis pilosula (Fr.) Nannf, Astragalus membranaceus Bunge, Dioscorea batatas Decne, Citrus unshiu Markovich, Epimedium brevicornum Maxim, Morinda officinalis How	Pinellia ternata (Thunb.) Breitenbach, Coix lachyma-jobi var. mayuen Satpf	Huang et al29) (2018)
			Dolichos lablab L.	Zhang et al31) (2022)

2) 연구 대상

총 582명의 연구 참가자가 포함되었고, 연구 참가자 평균 연령은 대부분 41~48세에 해당하였으며, 그 외에 38~40세 2건, 27~28세 1건이었다. 참가자 성별은 명시되지 않은 1건의 연구를 제외하고 남성 255명 여성 257명으로 1:1의 성비를 보였다. 또한, BMI 기준으로 정상 체중 5명, 과체중 25명, 비만은 552명이었다.

3) 중재법과 기간

절식요법이 감식기, 단식기, 복식기의 3단계로 진행된 연구는 8편으로 가장 많았고^{19,20,22,24,26,28,30,31)}, 식이요법기를 추가한 완전한 4단계는 3편^21,27,29), 단식기와 복식기만 진행된 것이 2편이었다^23,25). 치료 기간은 1주부터 6개월까지 다양하였는데, 1주가 3편^22,30,31), 2~4주가 6편^21,23,25-28), 5주 이상이 4편이었다^19,20,24,29).

절식기 단계별로 감식기는 1~2일 진행된 것이 9편^20-22,26-31), 7일 이상이 2편^19,24), 미시행 된 것이 2편이었다^23,25). 단식기는 1편을 제외하고 모두 최소 5일 이상 진행되었다³⁰⁾. 복식기는 1일이 6편^{20-22,27,29,31)}, 2~3일이 5편^{23,25,26,28,30)}, 10일 이상이 2편이었다^19,24). 식이요법기는 3편의 연구에서 보고되었으며 그중 3주가 2편^21,27), 10주가 1편이었다²⁹⁾(Fig. 2).

Fig. 2. Duration of each phase of modified fasting period across trials. Ten clinical studies that were included in quantitative analysis are shown in the figure. The excluded studies were Lee et al.¹⁹⁾, Ke et al.²⁰⁾, and Huang et al.²⁹⁾ with reasons written in ‘quantitative analysis of indices’ section.

4) 결과 지표

포함된 연구 모두 비만 지표를 사용하였고, 체중(BW)과 체질량 지수(BMI)를 중심으로 보고되었다. 지질대사는 9건의 연구에서 TC와 TG를 중심으로 보고되었다^20-28). FPG는 7건의 연구에서 채택되었고^{20,22,23,25,26,29,31)}, 간기능검사 7건^22-26,28,31), 혈압^{21,23,25-27,31)} 6건 및 신기능 검사^22,23,25,26)와 일반혈액검사가 각 4건씩 보고되었다^22,23,25,26). 이외에 도 염증, 전해질, 산화스트레스, 소변검사, 요산, 백혈구 감별계수 등 다양한 지표들이 활용되었으며, 부작용은 1건의 연구에서 보고되었다¹⁹⁾.

3. 평가지표의 정량적 분석

정량분석은 13편의 연구 중 10편만을 포함하여 사전 선정된 1차 평가지표와 2차 평가지표에 대해 진행하였다. 배제된 3건의 연구는 Lee 등¹⁹⁾, Ke 등²⁰⁾, Huang 등²⁹⁾이다.

Lee 등¹⁹⁾은 BMI 기준 정상 참가자를 포함하였는데, 본 연구에서 과체중 및 비만 참가자의 데이터만을 선택적 추출하는 것이 불가하여 배제되었다. Ke 등²⁰⁾은 절식요법을 3개월 간격으로 2회 실시 후 중간 결과 없이 최종 결과만 보고하였다. 이는 절식요법을 1회만 시행한 다른 연구 결과와 함께 분석 시 이질성 유발 가능성이 있다. 또한, 실험 총참가자 수와 성별 참가자 수의 총합이 일치하지 않아 탈락 비뚤림(attrition bias)의 가능성이 확인되었다. 따라서, 이 두 가지 이유로 해당 연구는 데이터 분석에서 배제되었다. Huang 등²⁹⁾은 1주간 절식요법 후 10주간 식이요법을 진행한 결과를 보고하였다. 해당 연구 결과는 절식 종료일로부터 지나치게 먼 시점에 도출되어 절식요법의 효과로 해석하기 어렵다고 판단하여 배제되었다.

정량적 분석에 선정된 10편 중 Zhang 등³¹⁾은 공복혈당과 당뇨 평가지표 외에는 그래프로 결과를 보고하여 공복혈당에 대해서만 정량분석을 시행하였다. 한편 Fan 등²⁷⁾의 연구 지표 중 지질대사 평가지표는 실험 후 결과값으로만 보고되어 정량분석에 포함하지 않았다. 또한, Oh 등²³⁾과 Baek 등³⁰⁾은 BMI 기준 정상 참가자를 각각 1명과 2명 포함하였다. 이에 따라 해당 연구는 정량분석 시 정상인을 제외한 2명과 9명의 데이터를 선택적 추출하여 진행하였다.

1) 비만 지표

(1) 체중(BW)

총 9편의 임상 연구가 분석에 포함되었다^21-28,30). 6편의 observational study에서 체중 평균 변화량은 –6.88 to -2.62%로 감소 경향성이 있었다(Fig. 3A). 3편의 RCT에서 한약 추출물 군의 평균 변화량은 -9.61 to -2.14%로 감소 경향성이 있고, 그중 2편에서는 대조군 대비 통계적 유의성이 확인되었다(Fig. 3B).

Fig. 3. Change of o besity r elated indices. (A), (C), and ( E) are r esults of observational studies, (B), (D) a nd (F) a re results o f randomized controlled trials. Sample size of Oh et al.²³⁾, Shin et al.²⁸⁾, and B aek et a l.³⁰⁾ are less than 10. D: dietary therapy, S: starvation, BMI: body mass index. *Comparison within group, P<0.05, ^†comparison b etween g roup, P<0.05.

(2) 체질량지수(BMI)

총 8편의 임상 연구가 분석에 포함되었다^{21-23,25-28,30)}. 5편의 observational study에서 체질량지수 평균 변화량은 -5.5 to -0.98 kg/m²로 감소 경향성이 있었다(Fig. 3C). 3편의 RCT에서 한약 추출물 군의 평균 변화량은 -3.88 to -1.71 kg/m²로 감소 경향성이 있고, 그중 2편에서는 대조군 대비 통계적 유의성이 확인되었다(Fig. 3D).

(3) 허리둘레(WC)

총 2편의 임상 연구가 분석에 포함되었다^22,26). 1편의 observational study에서 허리둘레 평균 변화량은 -7.28 cm로 감소 경향성이 있었다(Fig. 3E). 1편의 RCT에서 한약 추출물 군의 평균 변화량은 -3.1 cm로 유의한 감소가 있었으나, 군간 비교는 이루어지지 않았다(Fig. 3F).

(4) 복부둘레(AC)

정량분석에 포함된 연구 중 AC를 보고한 연구는 없었다.

2) 지질대사

(1) TC

총 7편의 임상 연구가 분석에 포함되었다^21-26,28). 5편의 observational study에서 TC 평균 변화량은 -67 to 7.5 mg/dL로 특정 경향성이 없었다(Fig. 4A). 2편의 RCT에서 한약 추출물 군의 평균 변화량은 -0.46 mmol/L과 0.45 mmol/L였고, 그 중 -0.46의 변화량은 대조군 대비 통계적 유의성이 확인되었다(Fig. 4B).

Fig. 4. Change o f lipid level. (A) a nd (C) a re result of o bservational s tudies, (B) a nd (D) a re result of r andomized controlled trials. Sample size of Oh et al.²³⁾ and Shin et al.²⁸⁾ are less than 10. D: dietary therapy, S: starvation. *Comparison within group, P<0.05, ^†comparison between group, P<0.05.

(2) TG

총 5편의 임상 연구가 분석에 포함되었다^{21,22,24,26,28)}. 3편의 observational study에서 중성지방 평균 변화량은 -60.09 to -13.4 mg/dL로 감소 경향성이 확인되었다(Fig. 4C). 2편의 RCT에서 한약 추출물 군의 평균 변화량은 -1.08 mmol/L과 -0.59 mmol/L였고, 그 중 -1.08의 변화량은 대조군 대비 통계적 유의성이 확인되었다(Fig. 4D).

(3) HDL

총 4편의 임상 연구가 분석에 포함되었다^21,22,26,28). 2편의 OS에서 고밀도 지단백 평균 변화량은 -10 mg/dL와 -9.52 mg/dL로 감소 경향성이 확인되었다. 2편의 RCT에서 한약 추출물 군의 평균 변화량은 -0.16 mmol/L과 0.09 mmol/L였고, 그 중 0.09의 변화량은 대조군 대비 통계적 유의성이 확인되었다(Appendix Fig. 1A, B).

(4) LDL

총 4편의 임상 연구가 분석에 포함되었다^21,22,26,28). 2편의 observational study에서 저밀도 지단백 평균 변화량은 20.94 mg/dL와 -50 mg/dL로 상반되었다. 2편의 RCT에서 한약 절식 보조제군의 평균 변화량은 -1 mg/dL과 0.55 mg/dL로 상반되었고, 그 중 -1의 변화량은 대조군 대비 통계적 유의성이 확인되었다(Appendix Fig. 1C, D).

3) 간기능검사

(1) AST

총 6편의 임상 연구가 분석에 포함되었다^22-26,28). 5편의 observational study에서 AST 평균 변화량은 -4.5 to 9.17 IU/L로 특정 경향성은 없었다. 1편의 RCT에서 한약 추출물 군의 평균 변화량은 2.29 U/L로 상승하였으며 치료 전후 및 대조군 간의 통계적 유의성은 보고되지 않았다(Appendix Fig. 2A, B).

(2) ALT

총 6편의 임상 연구가 분석에 포함되었다^22-26,28). 5편의 observational study에서 ALT 평균 변화량은 -4 to 6.17 IU/L로 특정 경향성은 없었다. 1편의 RCT에서 한약 절식 보조제군의 평균 변화량은 2.88 U/L로 상승하였으나 치료 전후 및 대조군 간의 통계적 유의성은 보고되지 않았다(Appendix Fig. 2C, D).

(3) GTP

총 3편의 임상 연구가 분석에 포함되었다^23,25,26). 3편의 observational study에서 GTP 평균 변화량은 -15 to -4.5 IU/L로 감소 경향성이 확인되었다(Fig. 5A). 정량분석에 포함된 RCT 중 GTP를 평가지표로 채택한 연구는 없었다.

Fig. 5. Change of liver function test. (A) and (B) are result of observational studies, (C) is result of randomized controlled trials. Sample size of Oh et al.²³⁾ and Shin et al.²⁸⁾ are less than 10. GTP: guanosine triphosphate, S: starvation. ^†Comparison within group, P<0.01.

(4) TB

총 5편의 임상 연구가 분석에 포함되었다^{22,23,25,26,28)}. 4편의 observational study에서 TB 평균 변화량은 0.1 to 0.62 mg/dL로 증가 경향성이 확인되었다(Fig. 5B). 1편의 RCT에서 한약 추출물 군의 평균 변화량이 2.4 μmol/L로 통계적으로 유의한 상승이 있었으나, 대조군과의 유의성 비교는 보고되지 않았다(Fig. 5C).

4) 신기능검사

(1) BUN

총 4편의 임상 연구가 분석에 포함되었다^22,23,25,26). 3편의 observational study에서 BUN 평균 변화량은 -4.66 to -3.6 mg/dL로 감소 경향성이 있었다(Fig. 6A). 1편의 RCT에서 한약 추출물 군의 평균 변화량은 -2.15 mmol/L이었으며 치료 전후 및 대조군 간의 유의성은 보고되지 않았다(Fig. 6B).

Fig. 6. Change of renal function test. (A) and (C) are result of observational studies, (B) is result of randomized controlled trials. Sample size of Oh et al.²³⁾ is less than 10. BUN: blood urea nitrogen, S: starvation.

(2) Cr

총 3편의 임상 연구가 분석에 포함되었다^23,25,26). 3편의 observational study에서 Cr 평균 변화량은 0.05 to 0.16 mg/dL로 증가 경향성이 있었다(Fig. 6C). 정량분석에 포함된 RCT 중 Cr을 평가지표로 채택한 연구는 없었다.

(3) B/C ratio

총 3편의 임상 연구가 분석에 포함되었다^23,25,26). 3편의 observational study에서 B/C ratio의 평균 변화량은 -6.85 to -4로 감소 경향성이 있었다(Appendix Fig. 3). 정량분석에 포함된 RCT 중 B/C ratio을 평가지표로 채택한 연구는 없었다.

5) 혈압

(1) SBP

총 5편의 임상 연구가 분석에 포함되었다^21,23,25-27). 3편의 observational study에서 수축기 혈압의 평균 변화량은 -38 to -10.85 mmHg로 감소 경향성이 있었다(Fig. 7A). 2편의 RCT에서 한약 추출물 군의 평균 변화량은 -16.1 mmHg와 -17.6 mmHg이었으며, 모두 대조군보다 통계적으로 유의한 감소량을 보였다(Fig. 7B).

Fig. 7. Change of blood pressure and inflammation indices. (A), (C), (E), and (F) are result of observational s tudies, (B) and (D) are result of randomized controlled trials. Sample size of Oh et al.²³⁾ i s less t han 10. SBP: systolic b lood p ressure, D: dietary therapy, DBP: diastolic blood pressure, ESR: erythrocyte sedimentation, CRP: C-reactive protein. *Comparison within group, P<0.05, ^† comparison b etween g roup, P<0.05.

(2) DBP

총 4편의 임상 연구가 분석에 포함되었다^21,25-27). 2편의 observational study에서 이완기 혈압의 평균 변화량은 -10.33 mmHg과 -3.52 mmHg로 감소 경향성이 있었다(Fig. 7C). 2편의 RCT에서 한약 추출물 군의 평균 변화량은 -10.2 mmHg과 -13.9 mmHg였으며, 모두 대조군보다 통계적으로 유의한 감소량을 보였다(Fig. 7D).

6) 염증

(1) ESR

총 3편의 임상 연구가 분석에 포함되었다^23,25,26). 3편의 observational study에서 ESR의 평균 변화량은 0.17 to 1.15 mm/h로 증가하였으나 표준편차가 컸다(Fig. 7E). 정량분석에 포함된 RCT 중 ESR을 평가지표로 채택한 연구는 없었다.

(2) CRP

총 3편의 임상 연구가 분석에 포함되었다^23,25,26). 3편의 observational study에서 CRP의 평균 변화량은 -1.07 to -0.015 mg/L로 감소 경향성이 있었다(Fig. 7F). 정량분석에 포함된 RCT 중 CRP를 평가지표로 채택한 연구는 없었다.

7) 혈당

(1) FPG

총 5편의 임상 연구가 분석에 포함되었다^{22,23,25,26,31)}. 4편의 observational study에서 공복 혈당의 평균 변화량은 -1.25 mmol/L와 -13.5 to -6.7 mg/dL로 감소 경향성이 있었다(Appendix Fig. 4A, B). 1편의 RCT에서 한약 추출물 군의 평균 변화량은 -0.56 mmol/L로 감소하였으나 치료 전후 및 대조군간의 통계적으로 유의성은 보고되지 않았다(Appendix Fig. 4C).

4. 부작용

포함된 13편의 연구 중 1편의 연구에서 부작용이 보고되었다¹⁹⁾. 대부분 단식기에 오한을 호소하였고, 오심이 2건 발생하였으며 그 외에 구토, 피부발진, 경도의 탈모, 두통 등이 각 1건씩 발생했다.

절식요법(節食療法, fasting therapy)은 일정 기간 열량제한 및 영양공급 중단을 통해 몸 안의 노폐물과 독소를 배출하는 치료법으로 비만 환자에도 적극적으로 활용된다^1,4). 특히, 한의학에서는 한약 추출물 절식 보조제를 사용한 변형된 절식요법(modified fasting therapy)이 비만 치료법으로 주목받고 있다¹⁴⁾. 한약 추출물 절식 보조제는 단식기에 초저열량을 공급함으로써 단백질 손실을 완화하고, 뇌와 심장 등의 필수 장기에 최소한의 필수 에너지 제공으로 스트레스를 줄이며, 공복감 예방으로 폭식을 방지하는 등의 작용으로 단식(斷食, fasting) 부작용 완화 효과를 유도할 뿐만 아니라, 비만 유발인자인 장내 미생물불균형을 조절하여 비만 치료제로서의 효과도 기대할 수 있다^12,15). 현재 비만에 대한 절식요법의 문헌 고찰은 존재하지만¹⁶⁾, 비만의 치료적 목적으로서 한약 추출물 절식 보조제의 단독 효과를 연구한 문헌 고찰은 없는 실정이다. 이에 저자들은 본 연구를 통해 한약 추출물 절식 보조제의 비만 치료 근거를 제시하고, 치료과정에서 환자의 생리적 변화를 예측하는 기초자료를 제공하고자 하였다.

본 연구에 포함된 임상 연구 13편은 observation study 8편과 RCT 5편이었고, 국가별로는 한국 연구가 7편, 중국 연구가 6편이었다. 연구 지표의 정량분석 결과에서는 한약 추출물 절식 보조제가 비만 지표인 체중, 체질량지수, 허리둘레에서 명확한 감소 경향성을 보였고, 지질대사 중 TG에서 뚜렷한 감소 경향성이 확인되었다. 간기능은 GTP와 TB에서 각각 명확한 감소와 증가 경향성을 보였으며, 신기능은 BUN과 B/C ratio의 뚜렷한 감소 및 Cr의 미약한 상승 경향성을 보였다. 기타 지표로 SBP, DBP, FPG에서 명확한 감소 경향성이 확인되었고, CRP는 미약한 감소 경향성을 보였다. 그 외에 AST, ALT, TC, HDL, LDL, ESR에서는 증감의 경향성을 파악할 수 없었다.

감로수는 한국 연구에서 가장 많이 사용된 한약 추출물 절식 보조제였다. 감로수는 제호탕과 생맥산을 기반으로 식물발효액을 첨가한 절식 보조제로, 절식기간 발생하는 이상 반응 완화와 내독소인 ‘담음(痰飮)’의 효과적 제거를 목표로 한다²³⁾. 현재까지 감로수를 대상으로 시행된 약리학적 연구는 보고된 바가 없다. 다만, 감로수의 근간 인 제호탕이 장내 유익균 활성을 통해 장내 면역을 개선한다는 점³²⁾, 그리고 단식 기간의 야채효소 섭취가 단식에 의한 이상 반응을 완화한다는 점에서 그 작용기전을 유추해 볼 수 있다³³⁾. 비만은 고지방식이, 산화스트레스 등의 요인을 제공하여 장벽(intestinal barrier)을 훼손해 장누수증후군(leaky gut syndrome)을 유발하는데, 장점막 기능 유지 및 회복에는 장내세균총 중 장내 유익균의 비율이 중요하다³⁴⁾. 특히, 장내 유익균인 Bifidobacterium와 Lactobacillus는 장벽(intestinal barrier)과 밀접한 상호작용을 하며, 구성요소인 제호탕은 위 두 균주의 활성을 통해 장누수증후군을 개선하여 절식기간 독소(한의학에서 담음, 痰飮) 배출을 촉진할 것으로 생각된다^32,34). 더불어 야채 효소의 영양소는 대부분 소화기관에 부담이 적으며, 전해질, 비타민, 천연 당류 등을 함유하고 있기에 절식기간 부족한 영양분을 원만히 공급해줄 수 있는 것으로 보고된다³³⁾. 따라서, 감로수에 포함된 식물발효액은 야채 효소와 같은 작용을 통해 부작용 완화 효과를 기대할 수 있는 것으로 보인다.

중국에서는 영계출감탕가미방이 절식 보조제로 사용된다. 중국은 절식요법 부작용인 피로, 안면창백, 오한, 공복감 등을 양기부족 담탁내핍(陽氣不足 痰浊内泛)의 관점에서 접근한다³⁵⁾. 따라서 부작용 완화를 위해 담음(痰飮)을 다스리는 『상한론』 처방인 영계출감탕을 활용하며, 황기(黃芪) 등의 보기제 혹은 음양곽(淫羊藿), 파극천(巴戟川) 등의 보양제를 가미하는 것으로 보고된다^35,36). 약리적으로 영계출감탕은 장내세균총의 후벽균문/의간균문비율(Firmicutes/Bacteroidetes ratio)을 감소시키는데, 일반적으로 후벽균문/의간균문 비율은 비만 환자에서 정상보다 높으므로 영계출감탕이 장내세균 불균형(dybiosis) 개선을 유도할 수 있다^37,38). 따라서, 이 기전으로 비만 치료뿐만 아니라 장누수증후군 개선을 통한 독소 배출 촉진작용도 기대할 수 있다^34,38). 더불어, 영계출감탕은 내당능 향상과 혈당 수치 완화, 지질대사 개선의 작용이 확인되었으므로, 비만 환자의 합병증 조절에도 효과적인 절식 보조제로 판단된다³⁹⁾.

절식요법 단식기는 포함된 연구 중 1편을 제외하고는 모두 최소 5일 이상 진행되었다. 이는 단식에 따른 체내 케톤체 생성량을 고려한 것으로 생각된다. 케톤체는 지방산의 대사산물로 β-hydroxybutyrate와 acetoacetate가 대표적이며, 단식으로 인체의 주된 에너지원인 포도당이 고갈 시 사용되는 대체 에너지원이다⁴⁰⁾. 그중 β-hydroxybutyrate의 단식 전 혈중 농도는 약 0.07 mM/L인데, 단식 3일째부터 1.21 mM/L로 수치가 급격히 상승하여 단식 10일에 약 4.3 mM/L에 이르고 단식 4~5주에 6.0 mM/L에 도달한다⁴¹⁾. 이는 단식 10일까지 급격한 지방산 분해가 일어나 효과적인 체중감량이 이루어진다는 의미이며, 대부분의 연구에서 최소 5일 이상의 단식기를 유지한 이유로 생각된다.

절식요법 복식기는 포함된 연구에서 최소 1일부터 최대 14일로 다양하였다. 복식기의 음식 섭취 재개는 영양재개증후군(refeeding syndrome)을 유발하므로 중요한 단계이다⁴²⁾. 단식 종료 후 영양이 공급되면 혈당 상승에 따른 인슐린 분비로 동화작용이 시작되는데, 이에 따라 체내 세포에서 칼륨, 마그네슘, 인 등의 요구량이 증가하여 급격한 세포 내 이동이 발생한다⁴²⁾. 이때, 나트륨-칼륨 펌프를 통해 나트륨과 수분은 세포 외로 이동하면서 단식으로 부족해진 혈중 미네랄 농도가 더욱 낮아지고 체액이 저류되며 이상 반응이 유발된다⁴²⁾. 보고에 따르면 영양재개증후군의 고위험 요소는 10일 이상의 단식이며, 단 5일만의 단식으로도 유발될 가능성이 있다⁴²⁾. 따라서, 복식기 섭취 열량은 0.0418 MJ/kg/day에서 시작하여 4~7일 정도 서서히 섭취량을 증가시키며, 단식 종료 후 최소 10일간 비타민 보충제 섭취가 권고된다⁴²⁾. 본 연구에서 일부 임상 연구는 5일간의 단식 후 1일의 복식기를 갖는데, 이는 영양재개증후군의 발생 가능성이 있다. 따라서 임상에서는 영양재개증후군 예방을 위해 상술한 지침을 참고하여 절식을 진행하는 것이 안전하고 효과적인 체중감량에 도움이 될 것으로 보인다.

비만 지표는 정량분석이 불가했던 복부둘레를 제외하고 모두 뚜렷한 감소 경향성을 보였다. 감소량은 체중 -6.88 to -2.14%, 체질량 지수 -5.5 to -0.98 kg/m², 허리둘레 -7.28 to -3.1 cm였다. 특히, RCT에서 한약 추출물 절식 보조제군의 체중과 체질량지수 감소는 식이요법 대조군보다 통계적으로 유의했고, 생수 단식과는 유사하거나 우세한 감소 효과를 확인할 수 있었다. 체질량지수의 구성요소가 체중과 신장(身長)임을 고려하였을 때 해당 지표의 변화 요인은 체중이므로, 결국 체중 감소량이 비만 치료에 가장 중요한 지표로 볼 수 있다. 일반적으로 5%의 체중감량은 임상적 의미가 있는 감소로 간주하며, 비만임상 진료지침에서는 6개월간 초기 체중의 5~10% 감소를 목표로 한다^43,44). 본 연구의 체중 정량분석에 포함된 9편의 연구 중 Baek 등³⁰⁾과 Ke 등²²⁾을 제외하면, 한약 추출물 절식 보조제는 최소 5%의 체중감량 효과를 보인다. 따라서, 한약 추출물 절식 보조제를 이용한 절식요법은 비만 환자의 체중감소에 효과적인 것으로 생각된다. 다만, 해당 연구들의 치료 기간은 13일에서 35일로 짧으므로 급격한 체중감소 후 체중감량유지(weight loss maintenance)에 어려움이 발생할 가능성이 크며⁴⁵⁾, 이에 따라 절식요법 후 꾸준한 운동요법 및 생활 습관 개선이 필요할 것이다. 허리둘레는 내장 지방량과 관련성이 높고, 대사증후군이나 심혈관계질환의 위험인자 예측에 활용성이 높은 신체 계측 비만 지표이다⁴⁶⁾. 본 연구에서 한약 추출물 절식 보조제는 허리둘레 변화량에 감소 경향성을 보이며, 특히 RCT에서는 그 효과가 생수 단식과 유사한 것으로 보고된다. 하지만, 포함된 연구의 부족으로 일반화하기 어려우며 이에 대한 추가 검증이 필요하다.

지질대사에서 TG는 뚜렷한 감소 경향성이 확인되었는데, 이는 단식기 에너지원인 케톤체 생성과 관련된다. 단식 등으로 체내 포도당 부족 시 지방분해효소의 작용으로 TG는 글리세롤과 유리지방산으로 분리되고, 유리지방산은 간으로 이동하여 acetyl CoA로 변환 후 케톤체 형성에 활용된다⁴⁰⁾. 앞서 언급한 바와 같이 체내 케톤체는 단식 10일까지 급상승하는데, 이 과정에서 TG가 다량 소모되는 것으로 추측된다. 이를 토대로 본 연구의 RCT 분석 결과를 고찰하면, TG 수치에서 한약 추출물 절식 보조제가 식이요법군 대비 통계적으로 유의하게 감소하였고, 비록 군간 유의성이 보고되지 않았으나 생수 단식군 보다 큰 감소량을 보인 것은 한약 추출물의 약리적 작용을 암시한 다고 볼 수 있다. 따라서, 한약 추출물 절식 보조제는 TG 수치 개선에 효과적일 가능성이 존재한다.

TG를 제외한 지질대사 변화량은 뚜렷한 경향성이 존재하지 않았다. 연구에 따르면 단식기의 TC와 LDL 수치는 일반적으로 상승하는데, 이는 지방분해(lipolysis)로 인한 혈청 지질 증가와 인슐린 분비 저하에 따른 간의 LDL 수용체 활성 저하에 따른 것으로 추측된다¹⁰⁾. 다만, 이는 실험대상자의 성별, 연령, 비만도, 고지혈증 여부 등의 요인으로 상반된 결과가 도출될 가능성이 존재하며¹⁰⁾, 본 연구에서도 특별한 경향성이 없던 원인으로 생각된다. 특이하게 Shin 등²⁸⁾의 연구는 다른 연구 대비 TC과 LDL의 감소량이 각각 -67 mg/dL와 -50 mg/dL로 컸다. 해당 연구는 단식기에 식이섬유 섭취를 병행하였는데, 이를 통해 체내 콜레스테롤 배출 경로인 담즙산의 소장 재흡수를 방해하고 대변으로의 배설을 촉진하여 수치가 낮아지는 것으로 설명한다⁴⁷⁾. 이에 관한 추가적인 연구가 필요하겠으나, 생리적 기전을 고려하였을 때 단식기 지질 수치 감소를 위해 식이섬유 섭취를 병행하는 것은 고려해봄 직하다.

간기능에서 GTP는 감소, TB는 증가 경향성을 보였지만, AST와 ALT에는 특별한 경향성이 없었다. 일반적으로 TB는 담즙 대사 이상 시 증가한다⁴⁸⁾. 하지만, 각 임상 연구를 개별 검토 시 간 손상에 대한 근거를 찾을 수 없었고, 1명의 참가자를 제외하고는 모두 TB가 정상범위 내의 상승을 보였다는 점에서, 이를 간담도 손상의 결과로 해석하기 어렵다. Kim 등²⁵⁾을 비롯한 연구들은 이런 경향성을 절식요법 시 지방 섭취 중단에 따른 담즙분비 감소의 결과로 추정하고 있으나 정확한 기전은 아직 밝혀진 바가 없다. 다만, 본 연구에 포함된 Ke 등²²⁾에서 한약 추출물 절식 보조제군의 TB 증가량이 생수 단식군보다 적었다는 점은 주목할 만하다. 두 군간의 통계적 유의성이 검증되지는 않았으나, 이는 한약 추출물 절식 보조제의 영향으로 절식요법에 따른 TB 상승이 일정 수준 완화된 결과일 가능성이 존재한다. 한편 생수 단식은 ALT와 AST가 동반 상승되는 모습을 보이는데^9,49,50), 본 연구의 정량분석에서는 AST와 ALT가 감소하는 경우도 확인되었다. 따라서, 한약 추출물 절식 보조제의 사용은 기존의 절식요법보다 치료적 안전성이 높을 가능성이 존재하는 것으로 생각된다.

신기능의 변화량은 BUN이 -4.66 to -3.6 mg/dL로 뚜렷한 감소, Cr이 0.05 to 0.16 mg/dL의 미약한 증가 경향성을 보였다. 이때, Ke 등²²⁾에서 한약 추출물 절식 보조제군과 생수 단식군은 BUN 수치에서 유의한 차이를 보이지 않으므로, 신기능에 대한 한약 추출물 절식 보조제의 영향은 적을 것으로 추정된다. 이러한 BUN의 급격한 감소는 단식기의 단백질 섭취량 부족뿐만 아니라 체내 에너지 대사로도 설명된다. 평소 인체는 약 75 g의 단백질을 포도당신생합성(gluconeogenesis)에 사용하는데, 단식기에는 이 과정에 소모된 단백질을 20 g으로 최소화하는 동시에 지방분해를 촉진하는 단백질 절약 효과(protein sparing effect)가 발생한다⁴⁰⁾. 이때, BUN은 간의 단백질 대사산물이므로 단백질 절약 효과에 의해 단백질 대사가 감소하면 그 산물인 BUN도 적어진다⁵¹⁾. 한편, B/C ratio의 감소는 BUN의 변동 폭이 Cr보다 큰 결과로 생각되며, 앞서 BUN이 감소한 원인을 고려했을 때 신기능 저하로 해석하기는 어렵다.

혈압 변화량에서 SBP는 평균 -38 to -10.85 mmHg, DBP는 평균 -13.9 to -3.52 mmHg로 감소 경향을 보인다. 이는 SBP가 -22.7 mmHg, DBP가 -9.1 mmHg 강하된 다른 절식요법 연구의 경향성과 일치한다⁵²⁾. 더불어, 정량분석에 포함된 2건의 RCT에서 한약 추출물 절식보조제는 단순 식이요법에 비해 통계적으로 유의미한 혈압 감소 효과를 보여주었다. 이는 한약 추출물을 이용한 변형된 절식요법이 혈압 강하에 효과적일 가능성을 뒷받침해준다. 절식요법이 혈압을 조절하는 기전은 단식에 의한 나트륨 섭취량 감소, 소변을 통한 나트륨 배출 증가 및 그로 인한 체액손실 등인 것으로 추정된다⁵³⁾. 한약 추출물 절식 보조제가 혈압에 미치는 기전이 구체적으로 연구된 바는 없으나, 본 고찰은 한약 추출물 절식 보조제가 고혈압을 동반한 비만 환자의 혈압관리에 긍정적인 치료 효과를 미칠 가능성을 시사한다.

염증 변화량에서 ESR은 평균 0.17 to 1.15 mm/h로 상승경향이지만, 표준편차를 고려하였을 때 유의미한 변화는 아닌 것으로 생각된다. 반면 CRP는 평균 -1.07 to -0.015 mg/L으로 소폭 감소하였고 이는 표준편차를 고려하여도 다소 유의미한 감소 경향을 보인다. CRP는 염증반응이나 조직손상에 민감한 지표이며 일반적으로 급성의 염증 질환, 감염질환, 조직손상 등에서 증가한다⁵⁴⁾. 연구에 따르면 과체중이나 비만일 경우 CRP가 정상인보다 증가해 있는데⁵⁵⁾, 한약 추출물 절식 보조제는 CRP 수치를 낮추어 비만에 의한 이차적인 염증반응 개선에 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다.

FPG의 변화량은 -13.5 to -6.7 mg/dL, -1.25 to -0.56 mmol/L로 표준편차를 고려하여도 감소 경향을 보였다. 이는 생수 단식의 FPG가 단식기 3일 차까지 -1.16 mmol/L 감소 후 비슷한 수치를 유지한다는 연구와 비교하였을 때 유사한 변화량인 것으로 보인다⁴¹⁾. 한편, 분석에 포함된 Ke 등²²⁾에서 한약 추출물 절식 보조제의 FPG 감소량은 대조군인 생수 단식보다 적었다. 결과의 통계적 유의성이 보고되지는 않았으나, 이는 절식 보조제로 공급된 영양분이 혈당에 영향을 미친 것으로 생각된다. 또한, 본 연구의 정량분석에는 포함되지 않은 지표지만, Zhang 등³¹⁾에서 한약 추출물 절식 보조제는 당뇨 관련 수치인 FINS, HOMA-IR 등에서 유의한 변화를 보였고, Watts 등⁵⁶⁾은 단식이 2형 당뇨병 환자에서 당내성 증가 및 혈당 강하 효과가 있음을 확인하였다. 따라서, 한약 추출물 절식 보조제는 당뇨병을 합병증으로 동반한 비만 환자에게 적용할 수 있는 효과적인 치료법일 수 있다.

종합하였을 때, 비만 치료의 변형된 절식요법에서 사용되는 주된 한약 추출물 절식 보조제는 감로수와 영계출감탕이며, 그 치료과정은 감식기, 단식기, 복식기의 3단계 혹은 식이요법기를 추가한 4단계로 이루어진다. 이때, 단식기는 본 연구 결과를 토대로 최소 5일 이상이 권고되는데, 이는 대체 에너지원인 케톤체 생성을 위해 체내 중성지방 분해가 단식 2~10일 사이에 급속도로 발생하기 때문이다. 또한 복식기는 영양재개증후군을 고려하여 4~7일 정도 점진적 열량 공급과 약 10일간의 비타민 섭취 병행이 권고되며, 일부 임상 연구와 같이 1일 만의 복식기를 갖는 것은 인체에 부담을 줄 가능성이 있다. 한약 추출물 보조제는 비만 치료에서 체중, 체질량지수, 허리둘레를 감소시키며, 특히 체중은 임상적으로 의미 있는 약 5%의 감량을 달성하는 것으로 기대된다. 인체 생리 측면에서 절식 보조제로 한약 추출물의 활용은 기타 절식요법보다 TG 감소에 효과적일 가능성이 있다. 또한, TB 수치의 상승 경향이 있지만 이는 단식기의 지방 섭취 부족에 따른 담즙분비 감소가 원인일 가능성이 있으며, BUN 수치의 감소는 신기능 저하가 아닌 단백질 섭취 부족 및 인체의 단백질 절약효과의 결과로 해석된다. 더불어, 한약 추출물 절식보조제는 기타 간 및 신기능 지표에 영향이 미미하므로 비만의 안전한 치료법으로 보인다. 한편, 한약 추출물 절식보조제는 염증수치 개선, 혈압 강하, 공복 혈당 조절의 가능성도 확인되어 비만 환자의 혈압 및 혈당관리뿐 아니라 비만으로 초래된 이차적인 염증 증상에 효과적인 치료법일 가능성이 있다.

한약 추출물을 이용한 절식요법의 부작용은 오한, 오심, 구토, 피부발진, 경도의 탈모, 두통 등이 확인되었다. 절식 보조제를 이용한 변형된 절식요법은 단식의 부작용을 완화하기 위해 고안되었으나, 여전히 절식 과정에서 환자의 이상 반응을 예의 주시해야 할 것으로 보인다. 이외에도 본 연구의 배제기준에 해당하여 포함되지 않았으나, 단식기 초반에 발생한 부작용으로 길버트(Gilbert) 증후군에 의한 황달과 글리세린 관장 직후 발생한 허혈성 대장염이 보고된 바 있다^57,58). 이를 통해 간 기능이 정상이라도 단식기의 간접 빌리루빈 증가는 황달을 유발할 수 있음을 유념해야 한다. 또한, 해독의 일환인 관장은 장관내압 항진에 따른 혈류 저하로 허혈성 대장염 발생 위험이 있으므로, 조위승기탕 등 배변 완화제 사용으로 대체하는 것이 기존의 해독 효과를 유지하면서 허혈성 대장염 위험성을 낮출 것으로 생각된다.

본 연구는 국내외의 임상 연구를 광범위하게 포함하고, 비만 치료의 절식요법에서 한약 추출물 절식 보조제의 체중조절 효과와 혈액학적 영향을 분석하여, 실제 임상에서 한약 추출물을 이용한 변형된 절식요법 사용 시 환자의 몸 상태 변화 예측의 기초자료가 된다는 의의가 있다. 그러나 포함된 개별 임상 연구 별로 최종 실험 결과가 도출된 시점에 차이가 있어, 본 연구에서 도출된 결과에 이질성 존재 가능성을 주의해야 한다. 또한, 정량분석 결과에 대한 통계적 검증 없이 경향성만을 파악하였으므로, 향후 메타분석 등의 통계적 분석을 수행하여 보완할 필요가 있다. 더불어, 오직 3편의 RCT만이 정량분석에 포함되었는데, 이는 결과에 대한 과학적 근거를 제시하기에 부족한 연구 수이며, 방법론적으로 대조군에 한약 추출물과 동일한 열량의 초저열량식이를 공급하는 주스 단식(juice fasting)을 설정하는 등 한약 추출물 절식 보조제의 효과를 엄격히 검증할 필요가 있다.

비만 치료에 사용된 주요 한약 추출물 절식 보조제는 감로수와 영계출감탕가미방이었다. 단식기는 포함된 연구들처럼 5일 이상 유지하는 것이 권고되는데, 이는 대체 에너지원인 케톤체 생성을 위한 중성지방 분해가 단식 2~10일 사이에 급속도로 이루어지기 때문이다. 다만, 복식기는 영양재개증후군을 고려하여 4~7일 정도의 점진적 열량 공급과 약 10일간의 비타민 섭취 병행이 권고된다. 비만 지표인 체중, 체질량지수, 허리둘레는 뚜렷한 감소 경향성을 보였으며, 특히 체중은 임상적으로 의미 있는 5% 이상의 감량을 충족하였다. 또한 지질대사 중 TG는 유의한 감소 경향성이 확인되었다. 따라서, 한약 추출물 절식 보조제는 비만 환자의 비만도와 TG 수치 개선에 효과적인 치료법일 가능성이 있다. 한편, 간과 신기능검사에서 GTP와 BUN의 감소 및 TB의 증가 경향성이 확인되었는데, 이는 단식기 영양공급 중단에 따른 생리적 변화의 영향으로 추정된다. 따라서, 한약 추출물 절식 보조제는 간과 신장에 비교적 안전한 치료법일 가능성이 있다. 뿐만 아니라, SBP, DBP, CRP, FPG의 감소 경향성은 한약 추출물 절식 보조제가 비만 합병증인 고혈압과 당뇨 조절 및 비만으로 유발된 이차적인 염증반응 완화 가능성이 있음을 시사한다. 그러나, 부작용으로 오한, 오심, 구토, 피부발진, 경도의 탈모, 두통 등이 있으므로 절식요법 시행 환자의 이상 반응을 예의주시해야 한다.

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.