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중고도 비만 치료에 있어서 체중감량에 영향을 주는 인자들에 대한 고찰
Review on Predictors of Weight Loss in Moderate to Severe Obesity Treatment
J Korean Med Obes Res 2023;23:98-111
Published online December 31, 2023;  https://doi.org/10.15429/jkomor.2023.23.2.98
Copyright © 2023 The Society of Korean Medicine for Obesity Research.

박소현1⋅박민정1⋅김은주1,2⋅임영우1,2
Sohyun Park1, Min-jeong Park1, Eunjoo Kim1,2, Young-Woo Lim1,2

누베베비만연구소, 2누베베한의원 분당점

1Nubebe Obesity Research Institute, 2Nubebe Korean Medical Clinic Bundang Center
Young-Woo Lim
Nubebe Obesity Research Institute, 130, Seochojungang-ro, Seocho-gu, Seoul 06634, Korea
Tel: +82-70-5148-7650
Fax: +82-2-566-2252
E-mail: cash389@hanmail.net
Received September 27, 2023; Revised November 20, 2023; Accepted November 29, 2023.
cc This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract
Objectives: The purpose of this study was to review predictive factors associated with weight loss in moderate to severe obesity treatment. The direction of the treatment for moderate to severe obesity will be suggested in consideration of various factors.
Methods: Authors searched the articles published from 2018 to 2023 in three international databases (PubMed, Embase and the Cochrane Central Register of Controlled Trials) and two domestic databases (Research Information Sharing Service, Korean studies Information Service System). Studies including treatment with moderate to severe obese patients were selected.
Results: A total of 43 studies were included. The main factors of weight loss were unchangeable predictors such as low initial degree of obesity, younger age, non-diabetes and high resting energy expenditure with changeable predictors such as increase in protein, physical activity, self-efficacy, initial weight loss and attendance of the treatment.
Conclusions: Our review results suggest that based on the characteristics of moderate to severe obese patients, predictors of weight loss can be used to determine treatment and prognosis in various aspects.
Keywords : Obesity, Morbid obesity, Weight loss, Obesity management
서론

비만은 체지방의 과잉 축적 상태를 말하며 세계보건기구 아시아태평양지역 및 대한비만학회에서는 비만 위험에 대한 민감도를 고려하여 아시아인에서 체질량지수(body mass index, BMI) 25 kg/m2 이상을 비만으로 정의하였다1). 국내에서는 2018년 비만진료지침을 통해 기존의 경도비만, 중등도비만, 고도 비만 용어가 BMI 25~29.9 kg/m2는 1단계 비만, 30~34.9 kg/m2는 2단계 비만, 35 kg/m2 이상은 3단계 비만(고도 비만)으로 정의되고 있다2).

2019년 비만 단계별 유병률은 1단계 비만 31.7%, 2단계 비만 5.4%, 3단계 비만 0.89%로, 2009년에 비하여 각각 2.6%, 2.2%, 0.59% 증가하였다. 특히 3단계 비만의 유병률은 0.3%였던 것에 비하여 약 3배 증가하여 1, 2단계 비만 유병률에 비해서 가파른 증가 추세를 보였다3). 전 세계적으로 비만 유병률의 증가와 함께 고도 비만 유병률의 증가가 두드러져, 몇몇 선진국의 경우 전체 비만 유병률이 2배 증가할 때 고도 비만의 유병률은 4배까지 증가한 것으로 보고되었다4).

고도 비만 환자의 경우 지방세포의 증식과 지방 축적이 같이 나타나는 혼합성 비만인 경우가 많아 치료가 어려운 경우가 많다5). 고도 비만의 비수술적 치료에서 식이요법을 시행한 경우 BMI를 35 kg/m2 이하로 유지할 확률이 3%에 불과하고, 식욕억제제를 이용한 약물 요법의 경우에도 10% 정도의 감량은 가능하나, 12개월 내에 다시 체중이 증가하기 때문에, 현재까지 어떠한 약제도 단독으로 고도 비만에서 체중 감량 효과가 증명된 바 없으며 비만이 다시 재발할 확률은 97%에 이른다6).

BMI가 35~40 kg/m2인 경우 사망의 확률인 사망위험이 정상인보다 2-8배나 높고, BMI≥40 kg/m2 환자의 사망률은 정상인보다 12배나 증가하는데, 특히 사망률은 비만이 복부비만과 관련되어 있을 때 더 증가하게 된다7). 비만 환자는 비만하지 않은 건강인에 비하여 고혈압, 심혈관계 질환, 뇌졸중, 고지혈증, 당뇨병 등의 각종 질병에 중복 이환 될 위험성이 높으며8) 특히 비만도가 증가할수록 타 만성질환의 동반 위험성이 더욱 증가한다9). 중등도 이상의 비만은 1단계 비만보다 유병률의 증가폭이 적더라도 동일한 영향을 미칠 수 있어10) 이에 따른 사회적 손실을 고려한다면 중고도 비만의 효과적인 치료 방안을 모색하는 것이 1차 의료영역에서 필요하다고 볼 수 있다.

기존 선행연구로 Nam 등11)은 비만치료에 영향을 주는 인자들에 대하여 고찰한 바 있으나, 과체중 이상의 비만 환자를 대상으로 하여 중고도 비만 환자를 대상으로 한 고찰은 현재 부족한 실정이다. 이에 본 논문에서는 30 kg/m2 이상 2, 3단계 비만을 중고도 비만으로 임의로 정의하고, 중고도 비만 치료에 영향을 주는 요인들을 국내외 문헌을 통해 고찰하였다. 체중감량에 영향을 주는 요인들을 중고도 비만 치료에 활용한다면 치료 예후를 파악하여 치료 효과를 높임으로써 개인 맞춤형 치료에서 활용할 수 있을 것이다.

대상 및 방법

본 연구에서는 중고도 비만 환자를 대상으로 치료 중재에 제한을 두지 않 고 체중감량에 영향을 주는 다양한 요인들에 대하여 전반적인 검색을 실시하였다. 문헌 선정기준은 중고도 비만 환자를 대상으로 일정한 중재를 통해 BMI 또는 체중의 변화를 결과값으로 포함하면서 감량 결과와 관련된 요인들을 통계치로 제시한 임상시험, 관찰연구, 코호트연구, 무작위대조연구로 설정하였다.

연구대상은 BMI 30 kg/m2 이상인 중고도 비만 환자를 선정하였으며, 비만관련 합병증 등을 동반한 BMI 27 kg/m2 이상인 환자도 임상적으로 BMI 30 kg/m2 이상인 환자와 동일하게 비만 약물치료의 적응증12)으로 제시되어 있어 심혈관계 합병증 또는 수면무호흡증이 동반된 경우에는 BMI 27 kg/m2 이상인 환자 역시 연구대상에 포함되었다.

국내논문은 한국교육학술정보원에서 제공하는 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service, RISS), 한국학술정보(Korean studies Information Service System, KISS)에서, 해외논문은 PubMed, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)에서 검색하였으며 검색기간은 최근 5년으로 설정하여 2018년부터 검색일인 2023년 6월 1일까지로 검색하였다. 검색어는 ‘비만’, ‘체중’, ‘인자’, ‘요인’, ‘obesity treatment’, ‘weight loss’, ‘predictor(s)’, ‘factor(s)’를 사용하였다. 그 결과 PubMed에서 551편, Embase에서 1,575편, CENTRAL에서 520편, RISS에서 122편, KISS에서 23편의 논문이 검색되었다. 선정 배제 기준에 따라 제목과 초록을 검토하여 1988편의 논문 중 278건의 논문이 선정되었으며 전문을 검토하여 최종적으로 43편의 논문이 선정되었다(Fig. 1).

Fig. 1. Flow chart of the study. CENTRAL: Cochrane Central Register of Controlled Trials, RISS: Research Information Sharing Service, KISS: Korean studies Information Service System.
결과

문헌 선정 결과 식이요법 및 행동수정 요법을 통한 연구(n=10), 비만 대사 수술을 통한 연구(n=28), 약물 치료를 통한 연구(n=5)가 고찰에 포함되었다.

1. 행동 수정요법과 식이요법을 통한 체중감량연구 (Table 1)

Ambrosini 등13)의 연구에서는 체중감량에 영향을 주는 식이 섭취를 분석하기 위해 467명의 환자들을 식이, 신체활동 조언이 포함된 그룹기반 체중

Weight Loss Studies with Low Calorie Diet and Behavioral Treatment

Author (year)NationInitial BMI (kg/m2)Number of patients analyzedAssessment periodIntervention typeMain predictors
Ambrosini et al13) (2018)Australia31.646712 mGroup-based commercial weight loss programme, standard careProtein density, fibre density (+)
Funk et al14) (2018)USA40.820616 wBehavioral weight loss interventionAge, presence of a support person (+)
Raman et al15) (2018)Australia39.8803 mManualised face-to-face cognitive remediation therapy for obesityChanges in cognitive flexibility (+)
Sasdelli et al16) (2018)Italy40.879324 mGroup-based cognitive-behavior therapyMale, high BMI, concern for present health (+) concern for body appearance (-)
Tronieri et al17) (2019)USA40.817014 wPhase 1: group lifestyle modification behavior therapy
Phase 2: lorcaserin 10 mg
Early weight loss (+, phase 1)
Björkman et al18) (2020)Sweden41.261312 mVLED, energy-restricted dietary treatmentHistory of weight cycling, dissatisfied with body image (+), nocturnal eating (-)
Frie et al19) (2020)UK35.11008 wSelf-regulation intervention with weight tracking app, daily self-weighing aloneAdherence (+)
Björkman et al20) (2022)Sweden41.760112 mVLED, energy-restricted dietary treatmentSelf-efficacy (+, dietary)
Kempf et al21) (2022)Germany31.642712 mLifestyle intervention, protein-rich, low glycaemic meal replacement-based lifestyle intervention groupLeptin, insulin reduction (+)
Chao et al22) (2023)USA38.66116-25 wBehavioral weight lossHippocampal volume, neurocognition (NC)

BMI: body mass index, m: month, +: positive correlation, w: week, -: negative correlation, VLED: very low energy diet, NC: no correlation.



감량 프로그램(group- based programme; Weight Watchers®, WW International, Inc.)과 1차 진료를 통해 체중감량의 조언을 받는 표준 체중관리(standard care)에 무작위 배정하였다. 12개월 후 두 환자군의 식사 일지(food diary)를 비교하여 체중감량에 영향을 주는 요인을 회귀분석한 결과 단백질과 섬유질 밀도(density)의 증가는 체중감량에 긍정적인 영향을 주는 요인이었다.

Funk 등14)의 연구에서는 식이와 신체활동 조언이 포함된 16주간 체중감량 프로그램에 참여한 206명의 환자들을 대상으로 체중감량에 영향을 주는 심리사회적 요인을 보고자 하였다. Dietary self-efficacy treatment self-regulation questionnaire for diet, exercise 설문지 등과 사회적 지지자 여부를 조사하여 체중감량에 영향을 주는 요인을 회귀분석한 결과 사회적 지지가 높고 고령인 환자에서 체중 감량이 더 많은 것을 알 수 있었다.

Raman 등15)의 연구에서는 체중 감량과 신경인지적 요소 및 심리적 변화를 관찰하기 위해 그룹 기반으로 3주간 체중감량 행동치료를 받은 80명의 환자를 대상으로 cognitive remediation therapy for obesity 또는 치료를 받지 않는 대조군으로 무작위 배정하였다. Wisconsin card sorting test trail making test 검사와 depression, anxiety and stress, health-related quality of life 설문지 등으로 심리상태를 관찰하였으며, 분석결과 인지적 유연성(cognitive flexibility)의 개선이 3개월 후 체중 감량을 예측하는 것으로 나타났다.

Sasdelli 등16)은 체중감량을 위해 그룹기반 인지행동치료(cognitive-behavior therapy)를 받은 793명의 환자를 대상으로 24개월 후 체중감량에 영향을 주는 인지적 요인을 보고자 하였다. 체중감량과 관련된 인지적 요인, 동기 및 심리사회적 요소들이 Foster questionnaire on goals and related weight, state-trait anxiety inventory, Beck depression inventory (BDI), binge eating scale 등의 설문지를 통해 분석되었다. 10% 이상의 체중감량을 예측한 요인을 회귀분석한 결과 남성 성별, 높은 BMI 및 현재 건강에 대한 심리적 우려는 체중감량에 긍정적인 영향을 미친 반면, 신체 외모에 대한 심리적 우려는 체중감량에 부정적인 영향을 미쳤다.

Tronieri 등17)의 연구에서는 체중감량과 감량된 체중 유지를 관찰하기 위해 14주간 행동치료(phase 1)와 52주간의 lorcaserin 10 mg 약물치료(phase 2)를 순차적으로 시행하였다. 그 중 phase 1의 그룹기반 행동치료(group lifestyle modification) 프로그램에 참여한 170명의 환자들을 대상으로 14주 후 체중감량에 영향을 미치는 요인을 회귀분석한 결과 조기 4주간 체중 감량(early weight loss)이 14주차와 남은 기간의 긍정적인 체중감량을 예측했다.

Björkman 등18)의 연구에서는 하루 800 kcal 미만을 섭취하는 초저칼로리 식이요법(very low energy diet)과 30% 열량이 제한된(energy-restricted) 식이요법을 받은 613명의 환자를 대상으로 12개월 후 체중감량에 영향을 주는 요인을 보고자 하였다. Questionnaire of eating and weight patterns-revised 설문지 등을 통해 폭식장애, 야간식사 및 심리적 행동이 조사되었으며 회귀분석 결과 한달에 한번 이상 야간 식사가 없는 경우, 반복적인 체중 감소 및 증가 이력이 있는 경우, 비만으로 인한 신체상의 불만족이 큰 경우 더 많은 체중을 감량했다. 또한 체중과 관련된 자존감 및 신체상에 대한 정신적 괴로움이 강할수록 5% 이상의 체중감량을 예측했다.

Frie 등19)의 연구에서는 100명의 환자를 무작위 배정하여 중재군에서는 추적 앱(weight tracking app)과 Qualtrics 설문지를 통해 체중에 대한 자기 조절(self-regulation) 중재가 시행되었으며 공통적으로 자가체중측정을 시행하였다. 8주 후 선형혼합효과모델로 체중감량 예측 요인을 분석한 결과 체중 측정에 대한 높은 준수율(adherence)은 체중감량 성공의 독립적인 예측 요인이었다.

Björkman 등20)의 연구에서는 초저칼로리 식이요법과 30% 열량이 제한된 식이요법을 받은 601명의 환자를 대상으로 체중감량에 영향을 주는 인자를 보고자 체중감량 전 동기(motivation), 통제 소재(locus of control), 자기효능감(self-efficacy)에 대한 100 mm visual analogue scale (VAS) 점수를 분석하였다. 열량이 제한된 식이요법을 시행한 그룹 내에서 12개월 후 15% 이상 체중을 감량한 군은 5% 미만 감량한 군보다 자기 효능감 점수가 더 높은 것으로 나타났다.

Kempf 등21)의 연구에서는 고단백 저당(low-glycaemic) 대용식을 포함한 생활습관 중재군과 대용식 없이 생활습관 중재를 받은 대조군 427명을 대상으로 혈액검사를 시행하여 12개월 후 혈액수치 변화와 체중감량에 영향을 주는 요인을 보고자 하였다. 회귀분석 결과 체중감량 1개월 후 렙틴 및 인슐린 감소가 클수록 12개월 동안의 더 많은 체중 감량을 예측할 수 있었다.

Chao 등22)의 연구에서는 체중감량을 위해 행동치료를 받은 중재군과 행동치료를 받지 않은 대조군 61명을 비교하여 해마 용적(hippocampal volume)과 신경인지(neurocognition)의 변화가 체중감량과 연관이 있는지를 보고자 하였다. 16-25주 후 체중감량을 분석한 결과 해마 용적 및 신경인지의 변화는 체중감량률에 유의미한 영향을 주지 않았다.

2. 약물치료를 통한 체중 감량연구 (Table 2)

Fujioka 등23)은 52주간 식이요법, 운동과 함께 lorcaserin 10 mg 혹은 위약을 1일 2회 투여한 3개의 3상 연구결과를 통해 lorcaserin의 체중감량 효과를 분석하였다. 6635명의 체중감량 결과를 당뇨 유무와 연령을 4분위수로 나누어 회귀분석한 결과 체중의 5% 이상 또는 10% 이상을 감량한 그룹에서 연령대가 높아질수록 체중 감량이 더 큰 것으로 나타났다.

Weight Loss Studies with Pharmacotherapy

Author (year)NationInitial BMI (kg/m2)Number of patients analyzedAssessment periodIntervention typeMain predictors
Fujioka et al23) (2019)USA36.1663552 wLorcaserin 10 mg, placebo (each with diet, exercise)Age (+)
Wharton et al24) (2019)Canada40.73116 mLiraglutide 3 mg with diet and exerciseAge (+), baseline weight (-)
Maccora et al25) (2020)Italy38.61006 mLiraglutide 0.6 mg (0.6 mg increment when the response was not satisfactory)Early weight loss (+)
Tronieri et al26) (2020)USA38.815052 wIBT alone, IBT with liraglutide 3 mg, or IBT-liraglutide combined with a 12 w meal replacement diet (multi-component)Attendance, dietary self-monitoring, medication adherence (+)
Tchang et al27) (2022)USA35.34212 yAOMInitial BMI, AOM usage (+)

BMI: body mass index, w: week, +: positive correlation, m: month, -: negative correlation, IBT: intensive behavioral therapy, y: year, AOM: anti-obesity medication.



Wharton 등24)은 6개월간 식이요법, 운동과 함께 liraglutide 3 mg를 투여한 311명의 환자를 대상으로 4개월, 6개월의 체중감량을 후향적으로 관찰하였다. 회귀분석 결과 초기 체중은 6개월 후 체중의 예측인자였으며, 6개월에 5% 이상의 체중감소를 달성하는 긍정적인 예측변수는 연령이었다.

Maccora 등25)은 liraglutide 0.6 mg를 투여한 100명의 환자를 대상으로 초기 체중의 5% 이상의 감량을 체중감량 반응으로 평가하여 6개월 후 체중감량을 비교였다. 그 결과 초기 1개월의 높은 체중 감량이 체중감량의 긍정적인 예측 인자였다.

Tronieri 등26)의 연구에서는 집중행동치료(intensive behavioral therapy, IBT)를 받은 150명의 환자를 대상으로 IBT 단독치료, IBT와 liraglutide 3 mg 병행 투여군, 식이요법과 liraglutide 3 mg 투여군으로 나누어 체중감량에 영향을 주는 인자를 보고자 하였다. 52주 후 체중감량을 분석한 결과 전체 환자 군에서 식이 자가 모니터링(dietary self- monitoring)이 체중감량과 긍정적인 연관성을 보였으며, liraglutide를 복용한 100명의 환자군에서는 자가 모니터링 및 약물 순응도와 체중감량 간의 양의 상관관계가 확인되었다.

Tchang 등27)은 코호트 분석을 통해 항비만약물을 복용한 환자를 대상으로 2년간의 체중감량 및 감량유지 결과를 분석하였다. 처방된 비만약물은 metformin (79%), phentermine (26%), topiramate 순으로 높았고 3가지 이상 약물이 병용되었다. 2년 후 초기 체중에서 5% 이상 감량한 그룹을 5% 미만인 그룹과 비교한 결과 초기 BMI가 높고 항비만약물의 사용량이 많을수록 유의미한 체중감량이 예측되었다.

3. 비만 대사 수술을 통한 체중감량연구 (Table 3)

Vargas 등28)의 연구에서는 오베라 위내풍선술(Orbera intragastric balloon)을 받은 321명의 환자들을 대상으로 수술 3, 6, 9개월 후 총 체중감량률(total body weight lost, %TBWL)을 관찰하였다. 그 결과 체중관찰 횟수와 3개월 후 초기 체중감량이 높을수록 6개월 후 높은 체중감량을 예측하는 것으로 분석되었다.

Weight Loss Studies with Obesity Surgery

Author (year)NationInitial BMI (kg/m2)Number of patients analyzedAssessment periodIntervention typeMain predictors
Vargas et al28) (2018)USA37.63219 mOIBFollow-up visits, early weight loss (+)
Jambhekar et al29) (2018)USA46.27132 yLSGMale (+, early weight loss) student, employed (+) medicare, DM, OSA, retired, disability (-)
Nguyen et al30) (2018)USA46.519710 yLaparoscopic gastric bypass, Laparoscopic gastric bandingGastric bypass, female (+) DM (-)
Bettencourt-Silva et al31) (2019)Portugal54.52132 yAGB, RYGB, SGRYGB (+), age, preoperative BMI (-)
Erdogdu et al32) (2019)Turkey45.811812 mLSGHealth literacy (+), preoperative BMI (-)
Flølo et al33) (2019)Norway42.711455 mSGImprovement in eating self- efficacy (+)
Itlaybah et al34) (2019)Egypt52.53912 mLSGPreoperative plasma ghrelin level, ghrelin-producing cells (NC)
Mazzini et al35) (2019)USA45.62781 yLRYGB, LSGLSG, black ethnicity, age, preoperative BMI (-) T2D (-, LRYGB)
Pinto et al36) (2019)Brazil43.05112 mRYGBProtein intake (+) preoperative BMI, age (-)
Aliakbarian et al37) (2020)USA45.11055 yRYGBFasting ghrelin (+), age, CRP, HbA1c, T2D (-)
Ansar et al38) (2020)Iran46.6170112 mOAGB-MGBVolume eater, early weight loss (+) preoperative BMI, T2D, LBL (-)
Farup et al39) (2020)Norway41.91156 mRYGB, gastric sleeve (combined behavioural)Preoperative BMI (-)
Li et al40) (2020)China37.2976 mLSGREE/BW (+) RQ (-)
Pañella et al41) (2020)Spain41.5505 yLSGAge (≥55), preoperative BMI (≥50 kg/m2) (-)
Rheinwalt et al42) (2020)Germany49.314312 mOAGB-MGB, RYGBNAFL, NASH (-)
Smith et al43) (2020)USA44.0486 mVSG, RYGBPreference for sweetened, changes in VTA response (+, RYGB), preoperative VTA taste- induced activation (-, RYGB)
Ben-Porat et al44) (2021)Israel42.22128 ySGPreoperative BMI (-), female (-), physical activity (+)
Casajoana et al45) (2021)Spain39.4455 ymRYGB, SG, GCPΔGLP-1 AUC baseline-1m (+), weight loss at 12m (+)
El Moussaoui et al46) (2021)Belgium42.95294 yLSGAge (>50) (-) BMI (>50 kg/m2) (-) previous LAGB (-)
Felske et al47) (2021)Canada49.05012 mLap band, gastric bypass, SGImprovements in shape, weight concerns, self-esteem (+)
Fidilio et al48) (2021)Spain53.7315 ySG, RYGBReduction of mREE (-)
Huang et al49) (2021)China40.31126 mLSGBaseline TG levels under 1.7 mmol (+)
Bahadori et al50) (2022)Iran45.4546 mRYGBSkeletal muscle mass (+)
Guo et al51) (2022)China38.61781 yLSGPreoperative insulin, c-peptide level (-)
Mantziari et al52) (2022)Switzerland45.795710 yRYGB5y %TBWL (+), preoperative BMI (>50 kg/m2) (-)
Miranda-Peñarroya et al53) (2022)Spain37.836112 mEBT (6 or 12 m IGB) POSEGood lifestyle habit, muscle- strengthening activities, eating 4-5 meals/day (+)
Tan et al54) (2023)Singapore42.63595 yLSG OAGB RYGBMarital satisfaction, preoperative BMI, RYGB (+)
Park et al55) (2022)Korea38.85812 mLSGAge (<40) (-)

BMI: body mass index, m: month, OIB: orbera intragastric balloon, +: positive correlation, y: year, LSG: laparoscopic sleeve gastrectomy, DM: diabetes mellitus, OSA: obstructive sleep apnea, -: negative correlation, AGB: adjustable gastric band, RYGB: roux-en-y gastric bypass, SG: sleeve gastrectomy, NC: no correlation, LRYGB: laparoscopic roux-en-y gastric bypass, T2D: type 2 diabetes, CRP: c-reactive protein, OAGB-MGB: one anastomosis gastric bypass-mini gastric bypass, LBL: length of biliopancreatic limb, REE/BW: resting energy expenditure/body weight, RQ: respiratory quotient, NAFL: non-alcoholic fatty liver, NASH: non-alcoholic steatohepatitis, VSG: vertical sleeve gastrectomy, VTA: ventral tegmental area, mRYGB: metabolic RYGB, GCP: greater curvature plication, GLP: glucagon like peptide-1, AUC: area under curve, LAGB: laparoscopic adjustable gastric banding, mREE: measured resting energy expenditure, TG: triglycerides, %TBWL: total body weight loss, EBT: endoscopic bariatric therapies, IGB: intragastric balloon, POSE: primary obesity surgery endoluminal.



Jambhekar 등29)의 연구에서는 복강경 위소매절제술(laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG)을 받은 713명의 환자를 대상으로 코호트 분석을 통해 성별, 인종, 보험 및 고용상태와 같은 사회경제적 요인이 수술 2년 후 체중감량과 관련이 있는지 확인하고자 하였다. 다중 회귀분석 결과 남성은 초기(1주~3개월)의 높은 체중감량과 관련이 있었으며 당뇨 혹은 폐쇄성 수면무호흡증을 가진 환자는 체중감량이 더 적었으며, Medicare 보험을 가진 환자는 Medicaid 혹은 상업적 보험을 가진 환자보다 첫 해 체중감량이 더 적었다. 직업이 학생인 경우 체중감량이 가장 높았으며, 은퇴하거나, 장애가 있는 경우 체중감량이 가장 낮았다.

Nguyen 등30)은 복강경 위우회술(laparoscopic gastric bypass, LGB) 또는 복강경 위밴딩술(laparoscopic gastric banding)을 받은 197명의 환자를 10년간 코호트 관찰하여 체중감량을 예측할 수 있는 요인을 보고자 하였다. 다중회귀분석 결과 체중감량을 예측할 수 있는 요인에는 LGB 수술, 여성 및 당뇨가 없는 것이 포함되었다.

Bettencourt-Silva 등31)은 조절형 위밴드술(adjustable gastric banding), 루와이 위우회술(Roux-en-Y gastric bypass, RYGB), 위소매절제술(sleeve gastrectomy, SG)을 받은 213명의 환자를 대상으로 2년간의 체중감량을 후향적으로 관찰하였다. 단변량 분석결과 연령이 낮은 경우, RYGB 수술을 시행한 경우 초과 체중감량(excess weight loss, %EWL)과 총 체중감량률(total weight loss, %TWL)이 높았으며 수술 전 BMI가 높을수록 체중감량에 부정적인 영향을 미쳤다.

다변량 선형모델에서는 RYGB 수술이 높은 체중감량 예측인자로 분석되었다.

Erdogdu 등32)은 LSG 수술을 받은 118명의 환자들을 1년간 추적 관찰하여 건강이해능력(health literacy)이 체중감량에 미치는 영향을 보고자 하였다. European health literacy survey를 통해 건강이해능력이 평

가되었으며 회귀분석을 통해 12개월 후 %EWL를 예측한 결과 건강이해능력 중 건강증진 점수는 체중감량에 유의한 긍정적 요인이었으며 수술 전 높은 BMI는 체중감량의 부정적인 예측 인자였다.

Flølo 등33)의 연구에서는 SG 수술을 시행한 114명 환자를 대상으로 16개월, 55개월 후 추적관찰을 통해 초과 BMI감소율(excess body mass index loss, %EBMIL)에 영향을 주는 인자를 보고자 하였다. 식이 자기효능감과 비만관련 삶의 질(obesity-specific quality of life)은 weight efficacy lifestyle questionnaire short-form, impact of weight on quality of life-lite (IWQOL-Lite) 설문지로 평가되었으며, 16개월과 55개월 사이에 변화한 식이 자기효능감의 개선은 더 나은 체중감량을 예측했다.

Itlaybah 등34)의 연구에서는 LSG 수술을 받은 비만 환자 39명을 대상으로 12개월 후 체중감량을 관찰한 결과 위저부(gastric fundus) cm²당 그렐린 생성세포와 총 그렐린 생성세포수치(ghrelin index)는 수술 6개월 후 BMI와 약한 양의 상관관계를 나타내었으나 수술 12개월 후 BMI와 %EWL와는 유의성이 나타나지 않았다.

Mazzini 등35)의 연구에서는 LSG 또는 복강경-루와이 위우회술(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass, LRYGB) 수술을 받은 278명 환자들을 대상으로 1년간 추적 관찰을 시행하여 제2형 당뇨병의 관해와 체중감량률을 관찰하였다. 회귀분석 결과 공통적으로 LSG 수술, 고령, 흑인 인종 및 수술 전 높은 BMI는 낮은 %EWL과 독립적으로 연관이 있었다. LRYGB 수술 그룹에서는 제2형 당뇨병을 가진 환자의 %EWL이 유의하게 낮았다.

Pinto 등36)은 RYGB 수술을 시행한 51명의 환자들을 대상으로 12개월동안 식이 섭취의 변화와 비만 완화의 예측인자를 평가하고자 하였다. 비만의 완화는 최소 BMI 29.9 kg/m2 이하로 정의되었으며 식이의 변화는 24시간 식사회상(24h dietary recall)을 통해 평가되었다. 분석 결과 수술 전 낮은 BMI, 낮은 연령 및 수술 후 3개월간 높은 단백질 섭취는 12개월 내 비만 완화에 도움이 될 수 있는 걸로 분석되었다.

Aliakbarian 등37)은 RYGB 수술을 시행한 105명의 환자를 대상으로 수술 후 2년 이내 기록된 최저 체중과 %TBWL에 영향을 주는 요인을 분석하였다. 8개의 혈장호르몬을 분석하여 체중감량에 영향을 주는 요인을 단변량 회귀분석한 결과, 수술 전 공복 그렐린이 높고, 연령과 C-reactive protein, HbA1c가 낮을수록, 제2형 당뇨병이 없는 환자에서 체중감량 최대값이 더 높게 나타났다. 다변량 회귀분석 결과 공복 그렐린이 높고 연령이 낮을수록 높은 체중감량에 영향을 주었다.

Ansar 등38)은 one anastomosis gastric bypass-mini gastric bypass (OAGB-MGB) 수술 후 체중감량의 성공(%EWL≥50%)과 실패(%EWL<50%)를 예측하는 요인을 찾기 위해 1년 후 1701명의 환자를 후향적으로 코호트 분석하였다. 초기 BMI가 낮고, 당뇨가 없으며, 많은 양의 저칼로리 음식을 먹는 식사습관(volume eating)과 수술 후 첫 달에 체중감량이 높을수록 성공적인 체중감량을 예측했으며 length of biliopancreatic limb이 길수록 체중감량 실패를 독립적으로 예측했다.

Farup 등39)등의 연구에서는 6개월간 행동치료를 받은 후 위 절제술 혹은 RYGB 수술을 받은 115명의 환자들을 대상으로 체중감량을 분석하였다. World Health Organisation-5 well-being index, Hopkins Symptom Checklist 10, fatigue severity scale, Rosenberg self-esteem scale 등의 설문지를 통해 평가된 심리사회적인 요인들은 체중감량의 유의한 예측인자로 분석되지 않았으며 수술 전 BMI가 높을수록 %EBMIL에 부정적인 영향을 주었다.

Li 등40)의 연구에서는 97명의 LSG 수술 환자를 대상으로 6개월 후 %TWL이 20% 이상인 그룹과 20% 미만인 그룹을 비교하여 분석하였으며, 그 결과 수술 후 체중 당 에너지소비량(resting energy expenditure/body weight, REE/ BW)이 높고 호흡률(respiratory quotient)이 낮을수록 체중감량에 긍정적인 영향을 주었다.

Pañella 등41)은 LSG 수술을 받은 50명의 환자들을 대상으로 장기 체중감량에 영향을 미칠 수 있는 요인들을 보고자 5년간 체중감량을 관찰하였다. 다변량 분석결과 수술 전 BMI가 50 kg/m2 이상이거나 55세 이상의 환자에서 수술 5년 후 BMI가 더 높았으며, 체중감량에 부정적인 영향을 주는 것으로 나타났다.

Rheinwalt 등42)은 OAGB-MGB 또는 RYGB 수술을 받은 143명의 환자들의 12개월 후 체중감량을 분석한 결과 비알코올성 지방간(non alcoholic fatty liver)과 비알코올성 지방간염(non alcoholic steatohepatitis)이 없는 환자 군에서 수술 후 BMI가 더 낮고 %TBWL 및 %EWL이 더 높은 것으로 나타났다.

Smith 등43)은 RYGB, 수직 위소매절제술(vertical sleeve gastrectomy) 수술을 받은 48명의 환자들을 대상으로 맛 선호도(taste preference) 및 미각유도에 따른 뇌 반응(taste- induced brain response)이 체중감량에 영향을 주는지 관찰하기 위해 수술 전후로 VAS 및 functional magnetic resonance imaging으로 신경반응을 평가하였다. 6개월 후 체중감량을 분석한 결과 RYGB 그룹에서는 수술 전 자당(sucrose-sweetened)에 대한 선호도가 높고 복측피개영역(ventral tegmental area)에서 미각유도활성화가 낮으며 수술 2주 후 더 큰 변화를 보인 환자는 더 높은 체중감량을 경험했다.

Ben-Porat 등44)은 SG 수술을 시행한 212명의 환자들을 평균 8년간 추적 관찰하여 장기적인 체중감량과 체중 재증가에 영향을 주는 요인을 분석하였다. 체중감량 실패(%EWL<50%)그룹과 체중감량 성공(%EWL≥50%)그룹을 비교 분석한 결과, 체중감량에 실패한 환자에서는 초기 BMI가 높고, 여성이었으며, 주간 신체활동에 적은 시간을 보내는 것으로 나타났다. 회귀분석 결과 초기 높은 BMI는 체중감량에 실패하는 독립적인 예측 요인이었다.

Casajoana 등45)은 metabolic RYGB, SG 및 greater curvature plication 수술을 시행한 45명의 환자들을 대상으로 5년간 추적 관찰하여 체중감량과 제2형 당뇨병 관해에 영향을 미치는 예측인자를 보고자 하였다. 분석결과 5년 뒤 %TWL은 초기 1개월 간 변화한 glucagon like peptide-1 농도(ΔGLP-1 AUC baseline-1month)와 관련이 있었으며, 12개월 후 체중감량이 높을수록 5년 뒤 체중감량도 더 높은 것으로 분석되었다.

El Moussaoui 등46)은 LSG 수술을 받은 529명의 환자들을 대상으로 3년 후 체중감량에 영향을 주는 요인들을 다변량분석한 결과 50세 이상의 연령, BMI 50 kg/m2 이상, 이전 laparoscopic adjustable gastric banding 수술은 체중감량 실패(%EWL<50%)를 독립적인 예측하는 요인이었다.

Felske 등47)의 연구에서는 위밴드술, 위우회술, SG 수술을 시행한 50명의 환자를 대상으로 비만 수술 12개월 후 IWQOL-Lite, BDI-II 설문지 등을 통해 체중관련 자존감(weight-related self-esteem) 및 우울증 증상의 변화가 더 큰 체중감량을 예측하는지 보고자 하였다. 회귀분석 결과 체중 관련 자존감이 크게 향상되고, 수술 후 체형, 체중에 대한 걱정이 많이 개선될수록 12개월 후 %TWL이 더 높은 것으로 나타났다.

Fidilio 등48)의 연구에서는 SG, RYGB 수술을 받은 31명의 환자들을 대상으로 5년 후 체중감량을 관찰하여 에너지소비량(measured resting energy expenditure, mREE)이 체중감량과 체중 재증가에 영향을 주는지 보고자 하였다. 분석결과 12개월 후 감소한 mREE가 클수록 체중감량 실패(%EWL< 50%)와 5년 뒤 체중 재증가를 예측하는 요인이었다.

Huang 등49)의 연구에서는 LSG 수술을 받은 112명의 환자를 대상으로 수술 전 중성지방(triglyceride, TG) 수치가 체중감량에 미치는 영향을 관찰하고자 하였다. 6개월 후 체중감량을 회귀분석한 결과 수술 전 TG 수치가 1.7 mmol/L 미만인 그룹에서 체중 감량이 더 큰 것으로 나타났다.

Bahadori 등50)은 RYGB 수술을 받은 54명의 환자를 대상으로 6개월 뒤 %EWL을 예측하는 신체 요인을 보고자 생체전기 임피던스 분석(bioelectrical impedance analysis)을 통해 체수분량, 골격근량, 체세포량, 무기질, 체지방량 등을 측정하였다. 회귀분석 결과 수술 전 골격근량이 높은 환자는 %EWL이 더 높은 것으로 나타났다.

Guo 등51)은 178명의 LSG 수술 환자를 대상으로 인슐린과 c-peptide 수치가 1개월 후 %EWL과 %TWL에 영향을 미치는지 보고자 하였다. 회귀분석 결과 %EWL≥75, %TWL≥35% 그룹에서 수술 전 인슐린과 c-peptide 수치가 낮았으며, 수술 전 고인슐린혈증이 있는 환자 군에서 LSG 수술 후 체중감량률이 낮을 수 있음을 제시하였다.

Mantziari 등52)의 연구에서는 RYGB 수술을 시행한 환자들을 대상으로 장기적으로 코호트 관찰하여 10년 후 %TBWL<20%에 대한 예측인자를 분석하였다. 다변량분석 결과 초기 BMI 50 kg/m2 이상, 5년째 %TBWL이 낮은 것은 체중감량에 부정적인 영향을 미쳤다.

Miranda-Peñarroya 등53)의 연구에서는 endoscopic bariatric therapies 수술을 받은 환자들을 코호트 관찰하여 생활습관이 체중감량에 주는 영향을 보고자 하였다. 361명의 환자들을 대상으로 수술 전후로 eat and move questionnaire, emotional eating questionnaire, Symptom Checklist-90 Revised 설문지를 통해 식습관 및 신체활동, 심리상태를 평가하여 회귀분석한 결과 12개월 후 좋은 생활습관을 유지하는 것은 체중감량에 긍정적인 영향을 주는 것으로 분석되었다. 감량이 우수한 군(%EWL≥50%)과 저조한 군(%EWL<50%)을 비교한 결과 하루에 4-5끼 식사를 하고 일주일에 2번 이상 근육 강화 활동을 하는 것은 긍정적인 체중감량을 예측하는 유의한 생활습관이었다.

Tan 등54)의 연구에서는 LSG, RYGB, OAGB 수술을 받은 359명의 환자들을 후향적 코호트 분석하여 심리사회적 요인이 수술 후 체중감량과 제2형 당뇨병의 관해를 예측하는지 보고자 하였다. 5년 후 체중감량을 분석한 결과 결혼 만족도가 높은 환자일수록 %TWL이 유의하게 지속되며 수술 후 체중감량을 더 오래 유지하는 것으로 나타났다. 수술 전 BMI가 높고, RYGB 수술을 시행한 환자에서 수술 5년 후 %TWL이 유의하게 높은 것으로 예측되었다.

Park 등55)의 연구에서는 LSG 수술을 받은 58명의 환자들의 12개월 후 체중변화를 코호트 관찰한 결과 성별에 따른 감량의 유의한 차이는 없으나 40세 미만의 환자군에서 유의하게 더 높은 체중 감량을 확인할 수 있었다.

고찰

비만 치료 시의 체중감량에 영향을 주는 인자들에 대한 기존 연구로는 성별, 심리요인에 대한 연구 또는 비만 대사 수술과 같이 특정한 중재가 이루어진 경우에 대한 연구 등이 있었으며 Nam 등11)의 연구에서는 과체중, 비만 치료 시 체중감량에 영향을 줄 수 있는 요인으로 초기 비만도, 연령, 식이 규제, 신체활동, 자기효능감, 초기 체중감량 및 치료 참석률 등을 제시함으로써 개인의 특성에 맞는 효과적인 맞춤형 비만 치료의 가능성을 제시하였다. 국내 한의학 논문으로는 Jang 등56)이 자기감시를 병행한 한의비만치료에서 체중감량에 영향을 미치는 요인을 분석하였으며, Kim 등57)의 연구에서는 고도 비만 환자를 대상으로 한의비만 상담을 포함한 한의학적 치료를 시행한 바 있다.

본 연구에서는 중고도 비만 환자에서 체중감량에 영향을 주는 다양한 요인들에 대하여 전반적인 검색을 실시하였으며 중고도 비만의 체중감량에 영향을 주는 주요 요인으로는 낮은 초기 비만도, 젊은 연령, 당뇨가 없는 경우, 높은 에너지대사량 등의 불변 요인과 수술 유형(위우회술), 운동 및 신체활동 증가, 단백질 식단의 증가, 초기의 높은 체중감량, 높은 자기 효능감, 높은 치료 준수율 등의 가변 요인이 있음을 확인했다. 그 중 낮은 초기 비만도와 젊은 연령, 당뇨가 없는 경우, 초기의 높은 체중감량이 중고도 비만의 성공적인 체중감량의 중요 요인이라는 연구결과가 가장 많았다(Table 4).

Main Predictors of Weight Loss in Obesity Treatment

CharacteristicClassificationMain predictorsFrequency
ChangeablepredictorsBehavioral factorsIncrease in protein density (+)
Physical activity (+)
2
2
Psychological factorSelf-efficacy (+)2
Treatment process factorsAdherence or attendance (including follow-up visits) (+)
Gastric bypass (including RYGB) (+)
Initial weight loss (+)
3
3
5
UnchangeablepredictorsPhysiological factorsInitial BMI (including weight) (-)
REE/BW (including mREE) (+)
11
2
Demographic factorAge (-)7
Treatment history factorDM (including T2D) (-)5

+: positive correlation, RYGB: roux-en-y gastric bypass, BMI: body mass index, -: negative correlation, REE/BW: resting energy expenditure/body weight, mREE: measured resting energy expenditure, DM: diabetes mellitus, T2D: type 2 diabetes.



기존 연구와 비교하여 과체중, 비만 환자는 물론 중고도 비만치료에 있어서도 젊은 연령은 체중감량에 긍정적인 요인으로 작용할 수 있음을 알 수 있었는데 비만대사수술 후 연령에 따른 체중감량을 분석한 Pfefferkorn 등58)의 연구에서는 고령인 경우 기초대사율이 낮거나 신체활동이 감소하는 경향이 있어 비만 수술 후에도 더 낮은 체중감량을 보인다고 설명하였다. 그러나 초기 비만도가 높을수록 체중감량이 유리했던 기존 연구와 달리 중고도 비만 치료에서는 초기 비만도가 낮을수록 체중감량에 긍정적이라는 연구24,31,32,35,36,38,39,41,44,46,52) 결과들을 확인할 수 있었다. 이는 연구의 대상이 중고도 비만으로 한정되면서 고도 비만 및 비만대사수술의 중재 비율이 증가하여 기존 연구와는 상반된 결과가 나온 것으로 사료되며, 치료 방법이 다를 경우 요인에 차이가 있을 수 있음을 고려하여야 한다. Pinto 등36)의 연구에서는 비만대사수술 전 BMI가 1단위 증가할 때마다 수술 후 비만 완화의 가능성이 22% 낮아진다고 제시하며

비만대사수술을 앞둔 환자들에게도 수술 전 체중감량을 권장하였다. 이는 식습관으로 체중감량을 미리 시작하는 것이 간의 부피를 감소시키며 지방간 및 간 질환의 합병증을 줄이는데 도움이 될 수 있기 때문이다.

당뇨 질환이 없는 것29,30,35,37,38)과 수술 후 REE/BW가 높은 것40)은 체중감량에 긍정적인 요인이었으며, mREE의 감소가 클수록48) 체중감량 실패와 체중 재증가를 예측하였다. 생활습관으로는 주간 신체활동이 적은 경우44) 체중감량에 부정적인 영향을 주었으며, 주 2회 이상 근육 강화운동53)과 단백질 식단의 증가13,36)는 체중감량에 긍정적인 영향을 주었다. 초기의 체중감량으로 단기적으로는 초기 4주17) 및 1개월25,38), 3개월28)의 체중감량이 14주17), 6개월25,28), 12개월38) 후의 체중감량을 예측하며 장기적으로는 초기 12개월45) 후 체중감량이 높을수록 5년후의 체중감량에도 긍정적인 영향을 주는 것으로 나타났다. 자기효능감 점수20)와 식이 자기효능감33)은 체중감량에 긍정적인 예측 인자였으며 체중 측정19), 자가모니터링 및 약물 순응도26), 체중 추적 관찰 횟수28) 등 중재 치료에 대한 참여도가 높을수록 유의하게 체중감량률이 높았다.

본 연구에서는 문헌 고찰을 통해 중고도 비만 치료 시 체중감량에 영향을 주는 인자들을 살펴볼 수 있었으나 논문에 따라 연구 및 평가 기간의 다양성이 컸기 때문에 체중감량에 영향을 주는 요인을 하나의 틀로 묶기 어려움이 있어 논문의 질 평가가 이루어지지 않았고 각각의 인자들에 대한 분석이 이루어지지 않은 점이 한계점으로 파악된다. 또한 국내 연구보다 해외 논문이 대다수 포함되어 있으며 BMI에 따른 비만의 진단기준이 인종별, 국가별로 상이할 수 있기 때문에 국내의 중고도 비만 환자에게 본 연구결과를 적용하기에는 다소 한계점이 있을 수 있다. 그럼에도 불구하고 최근 5년간의 연구를 체계적으로 고찰하여 체중감량에 영향을 주는 요인들에 대해 다각적으로 분석하였다는 것에 본 연구의 의의가 있으며 현재 비만의 약물치료의 적응증12)이 본 논문에서 정의한 중고도 비만의 기준과 유사하게 적용되고 있어, 본 연구결과를 활용한다면 중고도 비만환자의 특성에 따른 치료와 예후를 판단하는데 활용할 수 있을 것이다. 높은 비만도, 고령 혹은 당뇨 질환이 있는 환자의 경우 장기적 관점에서 치료 준수율과 자기 효능감을 높이는 것이 효과적인 체중감량에 도움이 될 수 있으며 신체활동, 식단의 변화와 성공적인 초기 체중감량이 장단기적 체중감량에 긍정적인 영향을 주므로 이러한 요인들을 고려하여 환자를 위한 맞춤형 비만 치료 프로그램을 개발한다면 중고도 비만 환자에서도 효과적인 체중감량을 이룰 수 있을 것으로 생각된다.

결론

중고도 비만 치료에서 체중 감량에 영향을 주는 주요 긍정적 요인으로는 낮은 초기 비만도와 연령, 당뇨질환이 없는 경우, 높은 에너지대사량 등의 불변요인과 수술 유형(위우회술), 신체활동 및 단백질 식단의 증가, 초기 체중감량, 자기 효능감, 치료 준수율 등의 가변 요인이 있었다. 본 연구결과를 적용한다면 중고도 비만 환자의 특성에 따라 치료 예후를 판단하여 치료효과를 높일 수 있을 것이며, 이를 확대하여 개인 맞춤형 치료에도 다각적인 방면으로 활용할 수 있을 것이다.

Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

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December 2023, 23 (2)
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